SCARLATINA

1. DEFINIŢIE

Boală acută infecto-contagioasă determinată de streptococul beta-hemolitic de grup A toxigen, caracterizată clinic prin febră, angină şi erupţie micropapuloasă congestivă caracteristică.

1. ETIOLOGIE

streptococul bhemolitic, grup A (există mai multe serotipuri), care secretă toxina eritrogenă.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

În ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbidităţii prin scarlatină, incidenţa la 100.000 locuitori, în ţara noastră, în 1998, fiind de 13,42.

Evoluţia bolii este sporadică-endemică, cu apariţia de focare epidemice mai ales în colectivităţi de copii preşcolari sau şcolari.

Prezintă periodicitate sezonieră de toamnă-iarnă şi multianuală, cu epidemii la 5-6 ani.

Grupa de vârstă cea mai afectată este de 5-9 ani, sexul masculin, cazurile fiind de 4-5 ori mai frecvente în urban faţă de rural.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Incubaţia: este in medie de 3- 6 zile.

Prodromul (perioada preeruptivă) cu durată de 36-48 ore se instalează brusc, uneori brutal, cu febră, angină, vărsătură.

febra este frecvent precedată de frisoane, atinge valori mari (39-40°C), fiind însoţită de tahipnee, tahicardie, agitaţie, convulsii la copilul mic;

angina (enantemul) debutează cu o senzaţie de uscăciune în gât, deglutiţie dureroasă. Aspectul anginei este roşu-intens (ca “flacara”) şi cuprinde amigdalele, pilierii, lueta, prezentând o linie netă de demarcaţie între palatul moale congestionat şi restul mucoasei palatine, care are aspect normal;

vărsăturile pot fi unice sau repetate, însoţite şi de alte manifestări digestive: greţuri, dureri abdominale;

adenopatia satelită este intotdeauna prezentă, submaxilar, latero- cervical;

limba urmează un ciclu caracteristic de-a lungul evoluţiei bolii, în prodrom fiind încărcată cu un depozit albicios (limbă de porţelan);

faciesul bolnavului este tipic, cu paloare peri-buco-mentonieră, cu congestia pomeţilor obrajilor, semn descris ca “masca lui Filatov” sau “faciesul pălmuit al lui Trousseau”.

Perioada de stare (eruptivă): are o durată de 4-6 zile şi debutează prin apariţia unui eritem punctat, pe gât şi torace. Generalizarea erupţiei se realizează în 24- 48 de ore, fără a afecta faţa, care păstrează aspectul de mască Filatov. Tegumentul este aspru la palpare. Culoarea exantemului micro-maculo-papulos este intens roşie, mai bine exprimată la rădăcina membrelor, în zonele de flexie, pe torace şi în axile, fără să lase porţiuni de tegument neafectat. La nivelul plicilor de flexie a membrelor, erupţia ia un aspect caracteristic, de linii echimotice, situate transversal, datorită microtraumatismelor produse de mişcarea membrelor, semn descris de Grozovici şi Pastia. Acest semn persistă şi după stingerea erupţiei, fiind util în diagnosticul retrospectiv al scarlatinei;

Limba îşi continuă ciclul, prin descuamare de la vârf către bază şi pe margini, fiind complet descuamată la sfârşitul perioadei de stare, când ia aspect de “limbă zmeurie”;

Angina persistă şi este însoţită de adenopatiile cervicale şi submaxilare, cu ganglionii măriţi în volum, sensibili la palpare, dar fără fenomene supurative;

Semnele generale se menţin, febra persistând încă 2-3 zile de la introducerea antibioticului. Doar în formele severe, toxice, se menţionează modificări cardio-circulatorii, cu tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arterială, colaps, hepatomegalie, uneori însoţită de subicter, nefrita în focar, simptome neuro-psihice (agitaţie, delir, convulsii, meningism) şi artralgii toxice.

Perioada de convalescenţă se caracterizează prin descuamaţia furfuracee la nivelul feţei, şi lamelară sau în lambouri, la nivelul extremităţilor. Limba se reepitelizează, având o culoare roşie-închisă, lucioasă (“limba lăcuită” sau “limba de pisică”). În scarlatina tratată precoce cu antibiotice, descuamaţia este discretă.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR:

Produse patologice: sânge, urină, exudat faringian şi/sau nazo-faringian, nazal.

A. Teste de laborator nespecifice

1. Evidenţierea sindromului biologic inflamator

leucocitoză cu neutrofilie;

eozinofilie;

VSH accelerat;

fibrinogenemie crescută.

2. Evidenţierea sindromului urinar patologic.

B. Diagnosticul bacteriologic constă în evidenţierea, prin culturi de la poarta de intrare, a streptococului beta hemolitic (neobligatorie pentru acceptarea diagnosticului).

Exudatul faringian se recoltează dimineaţa, înainte ca pacientul să mănânce şi să se spele pe dinţi, înainte de începerea tratamentului. Se şterg amigdalele şi peretele posterior al faringelui, evitându-se atingerea cu tamponul faringian a limbii, luetei şi contaminarea lui cu salivă.

La purtătorii sănătoşi se recoltează exudat nazo-faringian şi nazal.

După recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian, nazo-faringian şi nazal, se vor transporta în maximun două ore la laborator. Dacă acest interval se va prelungi, tampoanele se introduc în eprubete ce conţin mediu selectiv îmbogăţit: mediu Pick sau bulion Todd-Hewitt.

C. Diagnosticul serologic (reacţia ASLO) decelează anticorpii ASLO. Titrul ASLO nu este modificat în debutul bolii acute, dar creşte în convalescenţă; menţinerea crescută a titrului ASLO exprimă evoluţia către sindrom poststreptococic sau către complicaţii tardive.

Sângele care se recolteză prin puncţie venoasă cu seringă sterilă se depune într-o eprubetă uscată. Serul se decantează într-o altă epubetă şi trebuie să fie limpede, fără hematii şi nehemolizat.

Titrurile normale ASLO sunt cuprinse între 166-200 u/ml (metoda clasică).

Titrul ASLO >200 u/ml semnifică:

o infecţie streptococică în antecedentele recente ale pacientului, când se înregistrează o creştere în dinamică a titrului. După o angină streptococică, titrul ASLO creşte în 2-3 săptămâni, atinge nivelul maxim la 5 săptămâni şi scade apoi lent, până la 6-12 luni (în cazul în care boala se vindecă);

instalarea sau agravarea unei complicaţii poststreptococice (cu excepţia coreei, când ASLO este normal);

eficienţa tratamentului: antibioterapia instituită precoce face ca titrul ASLO să crească mai puţin, iar corticoterapia determină revenirea mai rapidă la valori normale. În infecţiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale (până la 2500 u/ml);

starea de purtător sănătos.

Valori fals pozitive se pot înregistra în hiperlipemii, hipergamaglobulinemii (mielom multiplu).

Valori fals negative (ASLO normal) apar la 15-20% din totalul infecţiilor streptococice.

D. Intradermoreacţia Dick la începutul bolii şi după 10-14 zile, un viraj al reacţiei de la pozitiv la negativ pledează pentru scarlatină (nu se mai utilizează).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infecţie

bolnavul cu formă tipică de scarlatină, contagios la sfârşitul perioadei de incubaţie, în perioada de debut, 1-2 zile după începerea tratamentului (în absenţa acestuia, contagiozitatea se poate menţine şi în convalescenţă timp de până la 10 săptămâni);

bolnavi cu angină streptococică (serotipuri care pot secreta toxina eritrogenă);

infectaţi inaparent sau cu forme clinice atipice;

purtătorii nazali sau faringieni de streptococ b hemolitic tip A, care sunt în medie 20% din populaţie.

Cauzele portajului pot fi: amigdale criptice, tratamentul prelungit cu penicilină, prezenţa stafilococului care secretă penicilinază.

Indicele de contagiozitate a cazurilor de scarlatină este de 40%.

2. Transmiterea

aeriană, prin picături;

indirectă, prin obiecte contaminate, sau pe cale digestivă, la copii (prin consum de lapte contaminat);

excepţional, prin plagă chirurgicală.

3. Receptivitatea

generală

4. Imunitatea

antibacteriană, specifică de tip, este labilă;

antitoxică, este stabilă, de lungă durată;

anticorpii materni pot persista la nou-născut până la 6 luni.

Factorii epidemiologici secundari

naturali de mediu: anotimpul rece;

economico-sociali: aglomeraţia, igiena precară;

individuali: vârsta, modificări fiziologice, factori genetici, infecţii intercurente.

Profilaxie şi combatere

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

depistare: epidemiologic, clinic, laborator;

declarare: nominală, lunară;

Cazul va fi anunţat la 24 de ore de la depistare.

izolare: 7 zile în spital, sau dacă există condiţii de izolare şi la domiciliu.

La externare vor fi supravegheaţi prin examen clinic la 2, 3 luni, 4 examene de urină timp de 4 săptămâni, VSH, ASLO, fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicaţii.

Suspecţii vor fi trataţi la fel ca şi bolnavii până la confirmare sau infirmare.

Contacţii, vor fi supravegheaţi clinic timp de 10 zile.

În colectivităţile de copii, în care au apărut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubaţiei maxime de la apariţia ultimului caz, educaţia sanitară a copiilor şi

a angajaţilor privind modalităţile de transmitere şi riscul afecţiunilor poststreptococice.

Purtătorii depistaţi în focar, vor fi trataţi timp de 10 zile cu Penicilină V.

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

dezinfecţia obligatorie, continuă la patul bolnavului şi terminală la domiciliu şi la spital, dacă a fost internat

Se utilizează formol oficinal 40% din care se fac diluţii 5%, iar pentru cea zilnică se pot utiliza detergenţi cationici.

3. Măsuri faţă de receptivi

profilaxie cu penicilină în colectivităţi mici;

supraveghere bacteriologică (exudat naso-faringian) şi/sau serologică (ASLO) în colectivităţile de copii în care au apărut cazuri de scarlatină;

dacă portajul în colectivitate depăşeşte 5-8% - semnal de alarmă.

5. TRATAMENT

Spitalizarea timp de 6-7 zile este obligatorie. Repausul la pat este recomandat timp de 6-7 zile. Regimul alimentar este hidro-lacto-zaharat. Izolarea, repausul relativ şi controlul medical se vor prelungi încă 2-3 săptămâni în convalescenţă, pentru a preveni şi depista eventualele complicaţii imunologice.

Tratamentul etiologic: Penicilina reprezintă antibioticul de elecţie, înlocuit de macrolide la persoanele alergice la penicilină.

Tratamentul simptomatic: constă în administrarea de antitermice (aspirina, paracetamol) şi capilarotone (vitamina C, rutin, troxevasin). Dezinfecţia nazo-faringiană este importantă, utilizându-se faringosept şi instilaţii nazale cu colargol.