VARICELA

1. DEFINIŢIE

Boala infecto-contagioasă acută a copilului determinată de virusul varicelo-zosterian şi manifestată prin erupţie polimorfă, maculo-papulo-veziculo-crustoasă apărută în valuri.

Virusul varicelo-zosterian determină varicela ca infecţie primară la indivizii susceptibili şi herpes zoster ca infecţie persistentă localizată.

2. ETIOLOGIE

- virusul varicelo- zosterian din familia Herpesviridae.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

În ultimii ani s-a observat o menţinere a unui nivel constant, ridicat, al morbidităţii prin varicelă. Valorile incidenţei s-au situat în jurul valorii de 225/100.000 loc.

Afecţiunea evoluează sporadic sau în epidemii, contagiozitatea fiind de peste 95%.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Incubaţia variază între 10 - 21 de zile, în medie fiind de 14 - 15 zile.

Perioada de debut (preeruptivă) poate lipsi la copilul mic; la copiii mai mari şi la adulţi durează 1 - 8 zile. Simptomele pot fi minore (febră moderată, cefalee, mialgii) la copii şi mai bine exprimate la adulţi. În perioada prodromală poate să apară o erupţie scarlatiniformă pasageră (rash preeruptiv).

Perioada de stare (eruptivă) durează 7 - 10 zile. Erupţia este precedată de febră (care este concomitentă cu viremia). Primele elemente eruptive apar pe corp, apoi erupţia se extinde şi pe faţă şi membre.

Elementele eruptive sunt bine individualizate şi apar sub formă de macule congestive rotunde sau ovalare, inegale, cu diametre cuprinse între 2 şi 6 mm. Maculele evoluează în câteva ore luând aspect de papule, iar acestea se transformă în vezicule. Veziculele sunt rotunde sau ovalare, uniloculare, înconjurate de o areolă (halou) congestivă. Veziculele sunt superficiale, au un conţinut clar, transparent şi se aseamănă cu picaturile de rouă. În timp, pereţii veziculari suferă transformări, lichidul se resoarbe treptat şi se concentrează luând un aspect uşor tulbure. Tavanul veziculei se deprimă în centru, fenomen cunoscut ca "ombilicarea" veziculei. De la acest nivel începe şi formarea crustei care înlocuieşte, în 3 - 4 zile, vezicula. Crustele se detaşează uşor în ziua 7 - 10, lăsând o zonă de tegument depigmentată.

Valurile de viremie sunt urmate de tot atâtea valuri eruptive, ceea ce explică parţial polimorfismul erupţiei din varicelă (erupţie reprezentată simultan de macule, papule, vezicule şi cruste). Un alt fapt ce contribuie la aspectul polimorf al erupţiei este şi evoluţia particulară a fiecărui element eruptiv: poate trece din maculă direct în veziculă sau se poate opri în stadiu de maculă sau papulă; pe de altă parte durata de timp în care o maculă devine papulă şi apoi veziculă este de asemenea diferită de la un element la altul.

Numărul de elemente eruptive este, în general, redus şi variază de la câteva zeci la câteva sute. Erupţia este mai bogată la adulţi şi la persoane imunodeprimate (prin boală sau prin tratamente imunodepresoare: cortizonice, antitumorale, etc).

Repartiţia erupţiei are un caracter centripet, cele mai multe elemente eruptive găsindu-se pe trunchi şi la rădăcina membrelor, în axilă. Cu toate acestea, elementele eruptive se găsesc şi pe faţă, pielea păroasă a capului, palme, plante.

O caracteristică a varicelei o reprezintă şi prezenţa erupţiei la nivelul mucoaselor (buco-faringiană, laringiană, conjunctivală, ano-genitală). La acest nivel veziculele se ulcerează uşor, sunt foarte dureroase şi se pot suprainfecta cu germeni piogeni.

Între valurile eruptive starea generală a bolnavului este bună şi este influenţată doar de caracterul pruriginos al erupţiei care poate determina nelinişte, agitaţie, sau de durerea ulceraţiilor de la nivelul mucoaselor.

Evoluţia varicelei este în marea majoritate a cazurilor spre vindecare, cu câştigarea unei imunităţi de durată. Prognosticul este bun cu excepţia cazurilor severe, apărute la bolnavii imunodeprimaţi şi a cazurilor cu complicaţii neurologice.

4.2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR, specific, nu este un diagnostic de rutină în practica medicală; este necesar doar în cazul reactivării infecţiei sau in caz de primoinfecţie la gazde imunocompromise (pneumonie, encefalită, erupţie generalizată).

Produse patologice: lichide şi celule din leziunile veziculare, exudate rinofaringiene, LCR, sânge, rareori fragmente de organe prelevate postmortem (ganglioni spinali).

1. Examen direct

- prin microscopie electronică se examinează lichidul vezicular care conţine numeroşi virioni cu aspect caracteristic. Distincţia între HSV-1, HSV-2 şi VZV nu se poate face.

-imunofluorescenţa utilizează anticorpi monoclonali anti-VZV, marcaţi cu o substanţă fluorescentă. Permite diagnosticul rapid de infecţie VZV. La examinarea în lumină ultravioletă virionii apar sub formă de particule galben-verzui.

2. Cultivarea se realizează în culturi celulare diploide (linii celulare diploide umane).

Diagnosticul se bazează pe observarea efectului citopatic: apariţia de focare de celule mari, multinucleate cu incluziuni intranucleare eozinofilice (după 3 săptămâni).

3. Diagnostic serologic constă în decelarea anticorpilor specifici în titruri crescute (tehnică ELISA).

Anticorpii specifici IgM-anti-VZV apar în cursul primei săptămâni de infecţie şi persistă aproximativ 3 luni, fiind apoi substituiţi de IgG specifici, care sunt prezenţi în ser toată viaţa. În cazul unui atac ulterior de zona-zoster, IgM-anti-VZV vor fi din nou detectaţi în titruri crescute.

4. Examenul LCR (Zona Zoster) arată modificări uşoare ale compoziţiei LCR (câteva zeci, rar peste o sută de celule/mm³, constând din mononucleare şi proteinorahie crescută), care se însoţesc şi de sindrom meningean: aspect de meningită limfocitară sau de meningoencefalită, în cazul în care leziunile se propagă la celulele coarnelor anterioare şi apar semne motorii (paralizii, pareze).

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infecţie

bolnavul, contagios 1-2 zile înainte de debut şi 5-6 zile de la ultimul val eruptiv, prin secreţii respiratorii, dar şi prin conţinutul veziculelor.

2. Transmiterea

aeriană, prin picături;

prin obiecte recent contaminate cu secreţii, fie de la nivelul leziunilor, fie respiratorii.

3. Receptivitatea

generală; nou-născuţii pot avea anticorpi de la mamă timp de 3-6 luni.

4. Imunitatea

de lungă durată, dar sunt posibile reâmbolnăviri.

Virusul varicelo-zosterian persistă în ganglionii senzitivi sub formă de infecţie latentă, care se poate reactiva în anumite condiţii: stres, imunosupresie, la persoane în vârstă, producând zona zoster.

Profilaxie şi combatere

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

depistare precoce: epidemiologic, clinic, laborator;

izolare la domiciliu, 2 săptămâni; numai cazurile grave, care apar mai frecvent la adult, necesită spitalizare. În spital, pe cât posibil, cazurile vor fi izolate, datorită riscului crescut de diseminare a infecţiei.

În colectivităţile de copii, carantina este de 21 de zile.

declarare numerică, periodică.

Focarele cu peste 5 cazuri vor fi declarate în ziua depistării.

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

aerisirea încăperilor, curăţenie.

3. Măsuri faţă de receptivi:

imunizare activă (cu vaccin viu atenuat), recomandată copiilor;

imunizare pasivă cu imunoglobuline specifice antivaricelă, care se administrează în primele 3-4 zile de la contactul infectant, mai ales celor cu imunosupresie;

contacţii, copii, vor fi supravegheaţi timp de 21 de zile, eventual li se administrează imunoglobuline specifice.

5. TRATAMENT

Bolnavul cu varicelă este izolat la domiciliu 14 zile, spitalizându-se cazurile severe sau complicate.

În formele uşoare şi medii sunt suficiente măsurile de prevenire a suprainfecţiei bacteriene şi calmarea pruritului prin aplicări locale sau tratament cu antihistaminice. Dintre antitermice trebuie evitată aspirina pentru a preveni un eventual sindrom Reye.

Formele severe de varicelă, apărute mai ales la bolnavi cu imunodeficienţe, necesită tratament antiviral, rezultate bune fiind obţinute prin administrare de Acyclovir.

În absenţa acestui antiviral se poate administra i.m. sau p.o. Rodilemid (produs antiviral imunomodulant şi antiinflamator).