Medicina Familiei nr.13 (octombrie 1997)

HERPEX SIMPLEX
Propunere de standard national

Dr. Valeriu Bistriceanu
Medic specialist instructor MG Buzău
Prof. dr. Justin Diaconu
Clinica DV Prof. Longhin Bucuresti


    MOTIVATIA

    Răspândirea infectiei herpetice este universală. La populatia adultă se decelează prezenta anticorpilor antiherpetici în proportie de 70 - 90%. Medicul de familie este deobicei cel care diagnostichează cel dintâi această boală si cel care poate institui măsurile medicale curative si de preventie menite să ducă la stăpânirea acestui fenomen morbid.

    DEFINITIE

    Herpex simplex este o infectie virotică acută si recidivantă manifestată printr-o varietate de localizări mucocutanate, la nivelul sistemului nervos central sau la nivel visceral.

    ETIOPATOGENIE SI EPIDEMIOLOGIE

    Agentul cauzal al herpesului simplex este un virus, herpes virus hominis (H.V.H) care face parte din clasa virusurilor herpetice, din care clasă mai fac parte virusul zonei zoster si varicelei, virusul citomegalic, virusul Ebstein Barr.

    Virusul are o talie relativ mare de 120 - 200 nm si genomul său este constituit din ADN. Există două subtipuri antigenice ale herpes virusului, al căror genom este omolog în proportie de aproximativ 50%. Potrivit la o serie de păreri HVH-1 este implicat în manifestările din 1/2 superioară a corpului, iar HVH-2 în manifestările din 1/2 inferioară a corpului.

    Hereps virus hominis a putut fi izolat din aproape toate manifestările mucocutanate sau viscerale.

    Herpesul de primoinfectie se poate întâlni la copilul de 1 - 5 ani, dar si la adult si este însotit deobicei de simptome generale: febră, stare generală influentată, adenopatie locoregională.

    Herpesul recidivat se caracterizează printr-o absentă a simptomelor generale sau o manifestare atenuată a lor cât si printr-o eruptie mai atenuată cu o evolutie mai scurtă.

    Sursa de virus o constituie omul bolnav sau aparent sănătos, gazdă a virusului care poate fi izolat din secretii (salivă, spermă, secretii genitale la femei) si de pe mucoase.

    Transmiterea se face prin contact direct oral (sărut), genital (raporturi sexuale) si mai rar prin picături nazofaringiene.

    Avăndu-se în vedere trecerea în stare de latentă a infectiei herpetice, perioada de contagiozitate nu poate fi clar definită, purtătorul aparent sănătos putând constitui o sursă de îmbolnăvire.

    În perioada fără activitate patogenă, virusul herpetic se întâlneste îndeosebi în tesutul nervos (în ganglionii laterovertebrali) si în celulele Schwann; deasemenea poate fi găsit în diferitele secretii.

    S-a constatat că infectiile cu HVH-1 sunt mai frecvente si au o evolutie mai rapidă comparativ cu cele datorate HVH-2, si deasemenea s-a constatat că 90% din populatia adultă posedă anticorpi specifici pentru HVH-1, în timp ce anticorpii specifici pentru HVH-2 sunt prezenti în proportie doar de 20 - 30%.

    Perioada de incubatie este de 1 - 26 zile (cu o medie de 7 - 8 zile).

    SIMPTOMATOLOGIE

    Herpes simplex este o epidermoneuroviroză manifestată în mod obisnuit printr-o eruptie veziculoasă acută. Veziculele sunt grupate în buchete, fiind de dimensiuni mici si se situează pe o bază eritematooasă. Sediul de electie este în jurul orificiilor bucal, nazal, al regiunii perianale si genitale, dar poate apare în orice regiune a corpului. Eruptia herpetică este precedată si se însoteste de o serie de simptome: durere locală, senzatia de prurit, senzatia de arsură, senzatia de întepătură, adenopatie locoregională sensibil dureroasă la palpare. Veziculele sunt de dimensiunea unei gămălii de ac si au un continu clar care poate deveni purulent sau hemoragic. În 4 - 5 zile veziculele se usucă sau se ulcerează si se acoperă de mici cruste brun-cenusii, care se elimină în 10 - 12 zile.

    FORME CLINICE DE BOALA

    În functie de localizare putem deosebi:
    1. Gingivostomatita herpetică
    2. Primoinfectia herpetică cutanată
    3. Herpesul genital: vulvovaginita herpetică, cervicita herpetică, herpesul penian, herpesul perianal, desigur apar situatii când există forme intricate.
    4. Localizări la nivelul ochiului: keratoconjunctivita, herpesul palpebral, blefarita herpetică.
    5. Eczema herpetică
    6. Herpesul traumatic
    7. Infectia herpetică neonatală care apare mai frecvent la prematuri si subnutriti si se manifestă clinic prin forma cutanată si septicemică si forma meningoencefalitică.

    Localizarea orofacială
    Gingivo-stomatita si faringita sunt manifestări frecvente la primul episod al infectiei cu HVH-1.
    Localizarea periorală este manifestarea clinică curentă a reactivării infectiei virale.
    Localizările gingivostomatitice sunt întâlnite mai ales la copii si adultul tânăr cu primoinfectie sau recidivă.

    Clinic se constată prezenta eruptiei specifice cât si o serie de simptome generale: febră, astenie, iritabilitate, dificultate în alimentatie si ingerarea de lichide.
    Leziunile specifice pot fi întâlnite pe gingii, vălul palatin, luetă, pilieri, buze, limbă, peri- buco-nazal fără interesarea mucoaselor sau la nivelul viscerocraniului.
    Adenopatia cervicală poate însoti leziunile.

    Localizarea oculară
    Putem deosebi: herpesul palpebral, blefarita si conjunctivita.
    Infectia cu herpes virus se manifestă prin durere, tulburări de vedere, conjunctivită, leziuni ale corneei, care pot duce la cecitate.
    Corioretinita ca o manifestare a diseminării virusului poate avea caracter neonatal sau poate fi întâlnită la imunodepresati (SIDA etc.).

    Localizarea genitală

    Leziunile sunt dispuse deobicei simetric în regiunea genitală si pot fi întâlnite în diferite stadii evolutive incluzând vezicule, pustule, eritem. Clinc se constată durere locală,însotită de senzatii de mâncărime, disurie, secretie ureterală sau vaginală, adenopatie inghinală. Evolutia clinică a bolnavului cu herpes genital este comună atât pentru formele cauzate de HVH-1 cât si pentru cele cauzate de HVH-2. Recurenta infectiei diferă, fiind mai mare în formele date de HVH-2. Uneori întâlnim afectări ale endometrului, salpinxului sau ale prostatei la bărbat.

    Localizarea rectală si perianală datorată atât HVH-1 cât si HVH-2 este întâlnită la bărbatii homosexuali cât si la femeile heterosexuale care întretin relatii sexuale anorectale. În aceste cazuri se pot constata durere locală, senzatie de mâncărime, secretie, tenesme, constipatie. Examenul local clinic cât si rectosigmoidoscopia vor releva leziuni în diverse stadii de evolutie. Leziunile herpetice perianale pot fi deasemenea întâlnite la bolnavii imunodepresati care prin autoinoculare cu herpes virus din orofaringe declansează boala.

    Alte localizări
    1. Cutanate diverse: degete, torace, abdomen
    2. Afectări ale sistemului nervos central si periferic (encefalite, mielite)
    3. Afectări viscerale (cauzate de viremie) pot fi întâlnite la nivelul esofagului, plămânului, ficatului, rinichiului.
    4. Poate exista si un herpes profuz, generalizat pe întregul tegument si pe toate mucoasele.
    5. Primoinfectia herpetică din timpul sarcinii poate disemina si afecta fetusul, cauzându-i moartea

    . DIAGNOSTICUL POZITIV

    Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice si paraclinice.
    Datele clinice sunt specifice si generale, cu particularităti pentru fiecare localizare.
    Datele paraclinice se obtin prinn utilizarea a o serie de teste serologice care folosesc toate componentele antigenice virale. Se pot utiliza: reactia de fixare a complementului, imuno- fluorescenta indirectă, hemaglutinarea pasivă, teste radioimunologice.
    Prin analiza ADN-ului viral se pot diferentia cele două tipuri de HVH-1 si HVH-2.

    DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

    Se va efectua cu:
    1. zona zoster
    2. eritemul polimorf
    3. aftele mucoaselor
    4. sifilomul primar al mucoaselor
    5. sindromul Behcet
    6. eroziuni posttraumatice
    7. eczema acută a fetei
    8. erizipelul
    9. encefalite de alte etiologii

    COMPLICATII

    - Aparitia eruptiei herpetice la nivelul degetelor în cazul unei infectii primare orale sau genitale.
    - Preexistenta unor solutii de continuitate la nivelul epidermului degetelor constituie o cauză ce permite o nouă poartă de intrare a infectiei virale.
    - Suprainfectarea leziunilor herpetice cu bacterii.
    - Generalizarea eruptiei herpetice mucocutanate în cazul unor subiecti imunodepresati (SIDA etc.) sau tarati.

    TRATAMENTUL

    Măsuri profilactice
    Se vor lua măsuri de izolare a persoanelor cu susceptibilitate crescută de a se îmbolnăvi (nou născuti, sugari, persoane tarate) si în general se recomandă izolarea bolnavului prezentând forma acută de boală.
    Pentru prevenirea aparitiei unor forme generalizate în cazul infecteiei primare se recomandă administrarea de gamaglobuline sau imunoglobuline specifice (imunoglobuline umane specifice antiherpetice).
    Profilaxia herpesului recidivat nu este deplin clarificată. Se recomandă evitarea factorilor declansatori ai recrudescentelor: indigestii, expuneri la soare, traumatisme, stări de suprasolicitare si ca metode mentionăm administrarea de autohemoterapie, cât si imunoprofilaxia activă si pasivă, imunoterapie cu vaccin cu Corynebacterium parvum.
    Pentru personalul din unitătile medicale se recomandă utilizarea echipamentului de protectie, inclusiv utilizarea mănusilor.

    TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

    PRINCIPII DE TRATAMENT:
    - antiinfectios:

      - antiviral
      - antibacterian
    - simptomatic:
      - antialgic
      - antiinflamator si antiseptic
      - anxiolitic
    - de sustinere a resurselor proprii ale organismului

    TRATAMENTUL ANTIINFECTIOS

    Acest tratament se adresează infectiei virale si posibilelor suprainfectii bacteriene.
    Medicamentul de electie îl constituie aciclovirul care se administrează per os 200 mg de 3 ori pe zi în formele mucocutanate, se poate administra local sub formă de solutii sau pomezi, oral sau intravenos în formele encefalitice - în aceste cazuri doza prescrisă este de 10 mg/kgc de trei ori pe zi (doza totală 30 mg/kgc/zi).
    Se mai poate administra vidarabina 15 mg/kgc/zi, ambele se adresează infectiei virale.
    Tratamentul cu antibiotice se va institui atunci când apar suprainfectii bacteriene ale leziunilor herpetice.
    În aceste situatii se recomandă adminstrarea de rifampicină ( rifadin 600 mg - 1,2 g/zi p.o. 1*4cps a 300 mg) sau tetraciclina (1 - 2 g/zi p.o. 1 - 2 dj sau cps a 250 mg la 6 ore).

    TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

    Tratament antialgic
    Se recomadă în formele cu dureri vii si persistente si va consta în administrarea de algocalmin p.o. 1 - 3 cp/zi sau i.m. 1 - 2 f/zi sau antinevralgic 1 - 3 cp/zi, tegretol, indometacin.
    Local se pot face aplicatii cu xilină 1%.
    Tratament antiinflamator si antiseptic
    Constă în aplicatii locale cu solutii antiseptice (albastru de metil, cristal violet, violet de gentiană, streptomicozan).
    În formele orofaringiene se recomandă spălături repetate ale cavitătii bucale cu solutii slab antiseptice (ceai de musetel, apă bicarbonatată) si folosirea faringoseptului sau a fenoseptului 1 - 4 cp/zi.
    În formele cu localizare oftalmică se vor face instilatii locale cu solutii cu aciclovir 3% sau idoxuridine 1%; deasemenea se poate folosi un unguent cu aciclovir si în celelalte forme cu localizare mucocutanată se pot folosi pomezi cu aciclovir si obligatoriu examen oftalmologic la specialist.
    În formele cu keratoconjunctivită se poate folosi cu bune rezultate interferonul care limitează aparitia sechelelor majore (cecitate, corioretinită).
    Ca antiinflamatorii se pot administra pe cale orală antiinflamatorii nesteroidiene ca aspirina tamponată 1 -3 cp/zi, însă nu se vor administra corticosteroizi nici pe cale generală si nici local, deoarece deprimă formarea de anticorpi antiherpetici si pot duce la exacerbarea fenomenelor morbide.

    TRATAMENTUL DE SUSTINERE A REZISTENTEI ORGANISMULUI

    Se vor administra vitamine din grupul complex B, vitamina C, vitamina E. Deasemenea se poate folosi medicatia imunostimulantă si se recomandă administrarea de levamisol (decaris 150 mg în doză unică 3 zile consecutiv timp de 4 - 8 săptămâni).
    S-a mai încercat administrarea de cimetidină, dar fără rezultate semnificative.
    Imunoprofilaxia poate avea un rol deosebit în scurtarea duratei de boală cât si în prevenirea recidivelor. În cazurile de boală acută sau acutizată se recomandă imunoprofilaxia pasivă prin folosirea
    gamaglobulinelor, imunoglobulinor umane specifice antiherpetice, Corynebacterium parvum. Preparate ce contin anticorpi antiherpetici cu titru ridicat 1/265 - 1/512 se administrează 0,2 ml/kgc în doza de 10 ml în primele 24 de ore de la declansarea recidivei.
    Se impune repetarea administrării a 3 f la interval de 4 - 5 zile, profund intramuscular.

    CONCLUZII

    Medicul de familie avizat asupra fenomenului morbid reprezentat de boala herpetică îsi poate asuma responsibilitatea tratării cazurilor de boală ce nu prezintă complicatii si care evoluează pe organisme lipsite de tare.


Cuprins   Homepage