Medicina Familiei nr.13 (octombrie 1997)

ABORDAREA PACIENTULUI ADULT CU
REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN IN
PRACTICA MEDICINII GENERALE


DR.Marinela Olăroiu
Medic specialist MG


    RGE este refluxul continutului gastric (sau intestinal) acid (adesea alcalin), în esofag, datorită în principal unei perturbări a continentei cardiale, în principal a sfincterului inferior al esofagului.
    RGE fiziologic q în perioada postprandială, este asimptomatic si fără efecte notabile pe mucoasa esofagiană (n.n-30 luni)
    RGE patologic
    - produce simptome clinice revelatoare, mărturie a importantei si duratei
    - endoscopia evidentiază leziuni pe mucoasa esofagiană (! esofagita a fost constatată si la subiecti asimptomatici iar simptomele de RGE au fost prezente si la pacienti cu epiteliu esofagian normal!).
    Simptomele de RGE sunt răspândite în rândul populatiei si constituie motive frecvente de prezentare la medicul generalist.
    Cel putin un adult din patru prezintă în cursul vietii simptome revelatoare pentru RGE. Un studiu multicentric si multinational (Anglia, Irlanda, Germania) efectuat pe 806 pacienti (bărbati si femei între 18 si 84 de ani) si publicat în The European Journal of General Practice vol.1 nr.54, dec.1995, a arătat următoarea frecventă a simptomelor sugestive pentru RGE: - %n momentul prezentării la consultatie:
    - In urma anamnezei efectuate de generalist:
    Majoritatea pacientilor (66.7%) au prezentat acuze aproape zilnic si în aproape jumătate (49.4%) din cazuri simptomele erau prezente. La examinarea endoscopică 41.4% dintre pacienti au prezentat esofagită usoară spre moderată, 41% esofagită severă sau ulcerată, 2.8% ulcer gastric, 11% ulcer duodenal, 0.4% carcinom esofagian. Postura, stressul si anxietatea au fost raportate de către pacienti ca fiind principalii factori de agravare.
    S-a constatat cu ocazia unor studii anterioare că senzitivitatea, specificitatea si valoarea predictivă a simptomelor topice pentru RGE sunt bine corelate cu diagnosticul endoscopic.
    Concluzia studiului multicentric si multinational a fost: tratamentul initial bazat pe diagnosticul clinic al RGE aste o strategie potrivită în asistenta primară, dar persistenta simptomelor si prezenta celor atipice justifică investigarea neântârziată.

    PATOGENIA RGE PATOLOGIC

    - este multifunctională si asociază în mod variabil diferite elemente; - bariera antireflux incompetentă situată la jonctiunea gastroesofagiană, comportă două elemente:


    - evacuarea ineficientă a materialului de reflux în esofag (alterarea clearence-ului esofagian) care se face în două etape: prin peristaltism esofagian si prin neutralizarea chimică prin salivă
    - caracterul mai mult sau mai putin agresiv al materialului de reflux si valoarea rezistentei epiteliale a mucoasei esofagiene, care este multifactorială: stratul de mucus, proprietătile citoprotectoare ale epiteliului, capacitatea de regenerare a acestuia.

    CAUZELE APARITIEI RGE

    - ANATOMICE: hernia hiatală, malpozitia cardio-tuberozitară, sechele după chirurgia gastrică.
    - MECANICE: sondă nazogastrică, alăptare prelungită, hipertensiune abdominală (sarcină)
    - TOXICE: alcool (RGE prezent la 70 la sută din alcoolici).
    - HORMONAL:sarcină, estroprogestative.

    AGENTII IMPLICATI IN SCADEREA PRESIUNII SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIOR SI INCETINIREA EVACUARII GASTRICE sunt:
    - ALIMENTE:

    - MEDICAMENTE:
    - HORMONI SI ALTELE:
    DIAGNOSTICUL DE RGE

    ANAMNEZA

    - anamneza amănuntită este foarte importantă pentru precizarea naturii si gravitătii simptomelor.

    SIMPTOMATOLOGIA RGE

    - Majoritatea pacientilor suferind de pirozis -+ regurgitatii acide nu consultă medicul atât, timp cât simptomele sunt benigne si mai ales intermitente; ei recurg la medicamente simptomatice (antiacide) si la câteve reguli igieno-dietetice simple în perioadele dureroase. Acestia nu justifică în practică nici un examen complementar.

    A.SIMPTOME TIPICE

    ! RGE este adesea asimptomatică fiind descoperit cu ocazia unei complicatii:
    - disfagie s hematemeză s melenă s în raport cu o esofagită ulcerată s o stenoză peptică sau un cancer.

    PIROZISUL (arsura retrosternală)

    - durere retrosternală adesea ascendentă, de tip arsură apărută postprandial, favorizată de postură (anteflexia trunchiului, decubitus) calmată de alcaline, băuturi neutre si în caz de trezire în timpul noptii, prin simpla redresare a trunchiului sau ridicare în picioare; agravată de volumul meselor, consumul de alcool, cafea, ciocolată.

    ! asocierea pirozis postprandial cu episoade nocturne care trezesc pacientul din somn este caracteristică esofagitei peptice severe.

    ! dacă un pirozis spontan descris de pacient este un simptom specific de reflux înregistrate prin pH metrie 24h nu se însotesc de pirozis si acest pimptom poate lipsi în caz de complicatii severe, esofagită, stenoză.

    !infectia esofagului cu Candida albicans, Herpes simplex, citomegalovirus CMV, trebuie avută în vedere la pacientii cu risc pentru AIDS (pirozisul este un simptom frecvent în aceste cazuri).

    REGURGITATIA ACIDA

    - în farinx si cavum este adesea însotită de vomismente
    - reflectă importanta volumului de lichid care a refluat în esofag
    - urmează adesea senzatia de pirozis postprandial sau sau postural
    - noaptea poate fi însotită de chinte de tuse cu opresie respiratorie, deglutitie falsă si fenomene de bronho-aspiratie.

    DUREREA RETROSTERNALA

    - pirozisul poate fi dureros, depăsind simpla senzatie de arsură
    - pune probleme de diagnostic diferential, cu patologia coronariană, tulburări de motricitate coronariană, mai ales atunci când nu este în relatie directă cu mesele, cedează la nitrati, apare la efort.

    ODINOFAGIA

    - durere retrosternală resimtită în timpul deglutitiei, atrage atentia asupra unei esofagite ulcerative severe, sau a unor leziuni esofagiene diverse (infectioasă, caustică, medicamentoasă).

    DISFAGIA

    - senzatie de disconfort la trecerea bolului alimentar, percepută în primele 15 secunde după deglutitie.

    B.SIMPTOME ATIPICE Trebuie căutate printr-o anamneză riguroasă mai ales în absenta semnelor tipice, pirozisul si regurgitatia acidă.

    MANIFESTARI FARINGIENE

    - 34 la sută după unele studii

    PARESTEZII FARINGIENE (50 la sută)

    -descrisă de pacient ca si corp străin, arsură, constrictie, cu localizare substernală, retrocricoidiană, unilaterală la nivelul spatiului tirohioidian lateral, uneori iradiate în ureche.
    -tratamentul antireflux o face să dispară în 94 la sută din cazuri.

    *ANGINE “FALSE”

    - dureri de gât repetate, neameliorate de tratamente antibiotice ex.ORL poate evidentia semne discrete de faringită.

    MANIFESTARI LARINGIENE

    - DISFONIA
    - manifestată prin oboseală vocală, afonie la trezire (care se estompează rapid) si prin tuse spasmodică.
    - relatia RGE si leziunile laringiene posterioare a fost bine stabilită: laringita peptică, are o evolutie cronică, cu ameliorare lentă.

    MANIFESTARI PULMONARE

    - DISPNEEA NOCTURNA
    - produsă prin regurgitarea acidă în căile respiratorii este rară, dar severă.
    - trebuie subliniată intricarea între RGE si boala astmatică observată în procent de 2 la sută în populatia generală, care justifică uneori căutarea unui RGE prin pH metrie 24h la un astmatic cu frecvente crize nocturne, favorizate de decubitus si precedată de chinte de tuse.

    C. SIMPTOME RARE

    - DUREREA EPIGASTRICA INALTA
    - prezentă la trezire si foarte circumscrisă ca localizare poate constitui singura manifestare a RGE.
    Cedează la simpla redresare a trunchiului si/sau după ingerarea unui lichid alcalin. - ERUCTATIILE IN SALVE- jenante, indolore, fără relatie cu orarul sau compozitia meselor.
    - SUGHITUL - rar
    - ANEMIA MICROCITARA SIDEROPENICA- rar, în legătură cu o sângerare ocultă - HIPERSALIVATIA
    - GRETURI
    - persistentă senzatie de vomă în lipsa altor simptome
    - CEFALEEA
    ! VALOAREA INDICATIVA A SIMPTOMELOR

    Numeroase studii au arătat că:
    - la pacientii prezentând simptome de RGE, proportia celor fără leziuni de esofagită la endoscopie este de aprox. 50 la sută.
    - severitatea pirozisului si a regurgitatiei acide nu este întotdeauna în corelatie directă cu severitatea leziunilor esofagiene.
    - forme minore de esofagită au fost descrise si la subiecti aparent sănătosi.
    Aceste constatări au două consecinte practice:
    -la un pacient cu simptome caracteristice de RGE si examen endoscopic negativ se justifică explorări destinate a evidentia refluxul (pH metrie 24h, scintigrafie izotopică, minometria esofagiană testul Bernstein) si originea esofagiană a simptomelor.
    -existenta unei esofagite la un subiect asimptomatic demonstrează că disparitia simptomelor nu oferă informatii asupra stării mucoasei esofagiene. Unele studii arată că aprox. 60 la sută dintre pacienti sunt asimptomatici la 10 ani după efectuarea unui tratament medical.

    CONDITIILE FAVORABILE APARITIEI SI INTRETINERII SIMPTOMELOR

    - cresterea ponderală
    - consumul de alcool
    - fumatul
    - grăsimi
    - ciocolată
    - cafea
    - consumul de medicamente (anticolinergice, progesteron, AINS)

    EXAMENUL FIZIC: este sărac
    EXAMENUL ENDOSCOPIC:

    - obiectivează cauza si natura refluxului
    - apreciază mai ales severitatea atingerii mucoasei
    - confirmă diagnosticul prin biopsie
    - permite urmărirea si prognosticul leziunilor

    EXAMENELE COMPLEMENTARE:

    - se efectuează în caz de simptome atipice care pun probleme de diagnostic diferential (durere retrosternală); cele mai importante:
    - testul Bernstein (reproduce durerea spontană demonstrând originea esofagiană);
    - pH mono-metria 24h obiectivează hipotonia sfincterului inferior a esofagului si/sau tulburările de peristaltism are un interea pronostic (se poate face si în conditii ambulatorii);
    - scintigrafia esofagiană
    - Ex. radiologic baritat are rol în depistarea herniei hiatale, în caz de stenoză, ulcer, preoperator.

    CONSECINTELE RGE

    - ESOFAGITA
    (cu sângerare, ulceratie, structură) - SINDROMUL BARRETT
    -transformarea metaplazică a epiteliului pavimentos stratificat din esofagul distal în epiteliu cilindric-leziune precanceroasă.
    - ASPIRA[IA TRAHEALA
    -cu toate consecintele: tuse nocturnă, pneumonie, astm bronsic, traheită, bronsită, abces, hemoptizie.

    TRATAMENT

    - Inainte de instaurarea tratamentului este important să se facă distinctie între pacientii ce prezintă un
    -RGE necomplicat (cu leziuni mucoase grave),
    -RGE complicat (cu leziuni mucoase si ulceratii) sau mai grav, cu stenoze, afectiuni pulmonare secundare, sindrom Barrett.

    a. SUPRIMAREA FACTORILOR DE RISC
    Suprimarea factorilor de risc: scăderea în greutate la obezi, cura unei hernii hiatale, reechilibrarea vegetativă, endocrină, corectarea unei spasmofilii.
    b.MASURILE ANTI-REFLUX
    Trebuie evitate:
    - aplecatul înainte, ridicatul obiectelor grele, portul hainelor foarte strâmte (creste presiunea abdominală)
    - pozitia culcat în perioada postprandială precoce;
    - consumul băuturilor iritante (citronade, suc de rosii);
    - alimentatia grasă, ciocolata, dulciurile cu mentă, alcoolul, tutunul;
    - anumite medicamente: aminofilina si derivatii nitrati, substantele anticolinergice (Abrinac, Gastrozipina).

    c.La un număr de pacienti cu RGE necomplicat aceste măsuri simple au adesea un efect favorabil.
    Simptomele moderate si ocazionale pot beneficia în plus de aportul medicamentos.
    RGE grav beneficiază de tratament si monitorizare, colaborarea medic generalist, gastroenterolog alături de complianta pacientului fiind de fapt cheia succesului terapeutic.

    MASURI TERAPEUTICE IN FUNCTIE DE FACTORII PATOGENI


Cuprins  Homepage