Virusurile hepatitice la zi

Virgil Păunescu
Maria Păunescu
Dan P. Medrea

Hepatitele virale reprezintă probabil cel mai comun tip de infectie virală din lume. Cercetările asupra etiologiei acestor boli au dat rezultate remarcabile în ultimii 25 ani. Astfel, sunt identificate si bine caracterizate o serie de virusuri hepatotrope: virusurile hepatitelor A, B, C, D, si E. În ultimii doi ani au mai fost descrise două virusuri cu tropism hepatic la om: virusurile hepatitei F si G.

Virusul hepatitei A (HAV)

Virusul hepatitei A(HAV) a fost descoperit în anul 1972. Este un picornavirus (apartine genului Enterovirus) si se prezintă sub forma unei particule sferice de 27 nm care contine ARN. Viremia este de foarte scurtă durată si, de aceea, determinarea HAV în sânge este lipsită de importantă.

Hepatita virală A este în general o boală usoară, fără modificări extrahepatice, anicterică în 90 la sută din cazuri si asimptomatică. Are o perioadă de incubatie de 15-45 de zile si survine în mod acut. Calea de transmitere este fecal-orală (parenterală doar exceptional): prin contact direct sau prin alimente si apă. După o scurtă perioadă de incubatie, virusul este excretat în fecale, fazele preicterică si icterică apărând la aproximativ două săptămâni. Încă de la debutul acestor faze apar de regulă si IgM anti-HAV si cresc transaminazele. Nivele crescute ale IgM anti-HAV sunt prezente doar în faza acută si dispar în aproximativ 10 săptămâni. Din acest moment apar IgG anti-HAV care conferă protectie. %n practică se dozează doar IgG. Din punct de vedere evolutiv este notabilă absenta portajului cronic. Mortalitatea este de 0.1-0.2 la sută (forme fulminante). Receptivitatea la boală este generală. Profilaxia se realizează prin izolarea bolnavilor si controlul contactilor, educatie sanitară, protectia apei si alimentelor, controlul igienico-sanitar. Există si profilaxia specifică, în cazuri individuale, cu gamaglobulină.

Virusul hepatitei B (HBV)

Virusul hepatitei virale B (HBV) apartine familiei Hepadnaviridae si a fost descoperit în 1971 de către Dane, de unde si numele particulei virale de 27 nm corespunzătoare. Ea este alcătuită dintr-o anvelopă lipoproteică care contine antigenul HBs si o nucleocapsidă centrală (miez) care contine ADN circular si ADN-polimerază. Capsida formează antigenul central (HBc) căruia îi este asociat (sub formă mascată) antigenul HBe. Acesta din urmă poate fi regăsit în sângele circulant sub formă liberă sau asociată. Mai trebuie mentionat că antigenul HBs prezintă numeroase subtipuri (vezi Tabelul 1).

Tabelul 1. Subtipurile antigenului HBs Subtipuri majore Subtipuri minore

ayw1 -- q
ayw2 -- x
ayw3 -- f
ayw4 -- t
ayr -- j
adw2 -- n
adw4 -- g
adr
adwy
adyr

“a” specificitate comună
“d,y” specificitate de tip
“w,r” specificitate de subtip

Infectia cu HBV variază de la forme inaparente, nerecunoscute, la forme fatale, fulminante. Multe cazuri sunt asimptomatice si categorisite drept gripă. De aceea, multi pacienti care nu au avut istoric de hepatită prezintă markeri serologici care sugerează o expunere în antecedente la HBV (ca si în cazul infectiei cu HAV, de altfel). Incubatia este de 30-120 de zile. Boala apare insidios si se însoteste în 10 la sută din cazuri de icter. Uneori, cu câteva săptămâni înainte ca boala să fie recu-noscută ca hepatită acută pot apare artralgii, rash sau urticarie. Faza acută, durează de obicei câteva săptămâni. Semnele clinice si simptomele din hepatita virală A sunt aproape identice cu cele observate în infectia acută cu HBV. Modul de transmitere este parenteral, sexual si perinatal, însă niciodată fecal-oral. HBV este mult mai contagios decât HIV, datorită în primul rând rezistentei sale la factorii din mediul extern si din organism. Portajul cronic este remarcat la 5-10% din cazurile de infectie iar mortalitatea este estimată la 0.5-2 %. 5-40 % din personalul medical, cu variatii în functie de categorie, prezintă markeri ai infectiei cu HBV. Aspecte ale serologiei infectiei cu HBV sunt redate pe scurt în tabelul 2.

Tabelul 2. Aparitia antigenelor si anticorpilor specifici infectiei

Starea de infectie cronică se caracterizează prin prezenta în sânge a antigenului HBs si a anticorpilor anti-HBc si anti-HBe. De asemenea, subiectii imunizati si care nu sunt purtători cronici pot prezenta în ser acesti anticorpi.

Cea mai eficientă modalitate de prevenire este vaccinarea activă, actualmente cu antigen HBs recombinat. Se urmăreste protejarea în masă fată de infectia HBV, în special a copiilor si grupelor expuse la risc crescut de contaminare. Prin acest vaccin, de regulă se conferă o imunitate de circa 5 ani.

Virusul hepatitei C (HCV)

Virusul hepatitei virale C (HCV) este denumit si virusul hepatitei non A-B, like-B sau virusul posttransfuzional. Apartine familiei Flaviviridae si se prezintă sub forma unei particule cu diametrul de 50-60 nm care contine o anvelopă lipidică cu proteine transmembranare si ARN monocatenar.

Majoritatea subiectilor infectati cu HCV prezintă modificări clinice minime si doar câtiva necesită spitalizare. Perioada de incubatie este de 3-150 zile (cel mai frecvent fiind de 8 săptămâni). Mai mult de 60% din cazurile infectate prezintă nivele usor crescute ale transaminazelor pe o perioadă mai mare de un an, iar biopsia hepatică arată în majoritatea cazurilor caracteristici de afectare hepatică, iar în 10 % din cazuri ciroză. O variatie marcată într-o perioadă scurtă de timp a nivelului transaminazelor este o trăsătură a hepatitei C. Debutul formei acute este nespecific si la 25% din cazuri este urmat de icter. Boala nu poate fi diferentiată de hepatita B doar prin examen clinic.

Calea de transmitere este de obicei parenterală. Există însă si posibilitatea transmiterii sexuale. Portajul cronic este mare (50%), iar mortalitatea este evaluată la 1-2 % (5% din cazurile de ciroză si 43% din cele de carcinom hepatoceluler au ca etiologie infectia cronică cu HCV).

Seroconversia este tardivă, prezenta anticorpilor fiind caracteristică mai ales perioadei de convalescentă si hepatitei cronice. Doar în 55% din cazuri anticorpii apar în prima lună. 15% din cazurile de hepatită C sunt seronegative. De asemenea, există reactii fals pozitive obtinute prin utilizarea truselor ELISA anti-HCV. Cea mai sigură metodă de diagnostic este determinarea ARN viral din plasmă prin PCR (polymerase chain reaction) la subiectii pozitivi în urma unui test ELISA. %n prezent sângele donatorilor este testat prin ELISA pentru HBV, HCV si HIV.

Virusul hepatitei D (HDV)

Virusul hepatitei D(HDV) a fost descoperit în 1976 si se mai numeste si agentul delta. Este un virus hepatotropic defectiv, întrucât replicarea si infectivitatea sa se realizează doar în prezenta HBV de care depinde sinteza anvelopei externe. Calea de transmitere este cea parenterală.

Infectia cu HDV este acută sau cronică. Există două forme de infectie acută: -coinfectia cu HBV; Ea se poate asocia cu cazuri de hepatită fulminantă. Este sugerată doar de serologie (aparitia anticorpilor anti-HDV).

- suprainfectia cu HDV a unor cazuri de hepatită B cronică; în 80-90% din cazuri se trece la cronicizarea infectiei, cu persistenta HDV în ficat. Clasic, se descrie situatia unui purtător cronic de HBV, cu nivele normale ale transaminazelor. Apoi are loc cresterea persistentă a acestor enzime cu aparitia anticorpilor anti-HDV care persistă la un titru ridicat o perioadă lungă de timp. Infectia cronică are un prognostic prost pentru bolnav. 70-80% din aceste forme evoluează spre ciroză (15% în mai putin de doi ani). %n practică, serologia determină doar IgM anti-HDV. Evolutia favorabilă este dată de scăderea rapidă a titrului de anticorpi. De asemenea, se mai pot determina (mai greu si nu curent) antigenul HDV si ARN viral, utile în cazurile de cronicizare.

Virusul hepatitei E (HEV)

Virusul hepatitei E(HEV) a fost descoperit în 1988 si apartine familiei calicivirusurilor. Nu prezintă anvelopă externă, are dimensiuni de 32-34 nm si contine ARN. A mai fost denumit virusul hepatitei non-A-B A-like, iar anglosaxonii îl notează Hev. Infectia are o cale de transmitere oro-fecală si se întâlneste în regiuni ale lumii a treia cu conditii precare de igienă (Africa de Nord, Orientul Apropiat si Mijlociu). Are o perioadă de incubatie de 21-42 de zile, iar boala survine, de obicei, acut si nu se însoteste de icter. Serologia nu este încă aplicabilă. Din punct de vedere evolutiv, infectia nu este urmată de portaj cronic. De mentionat este însă gravitatea bolii la gravide, mortalitatea cazurilor infectate ajungând la 20%. În rândul populatiei generale mortalitatea este de 1-2%.

Virusul hepatitei F (HFV)

Hepatita F(hepatita non-A-E) a fost raportată recent ca si apărând în cazuri izolate din Europa de Vest, S.U.A. si India. HVF a fost izolat din fecalele subiectilor infectati, unde apare sub formă de particule cu dimensiuni de 27-37 nm care contin o moleculă de ADN dublucatenar de aproximativ 20 kb. Acest virus diferă substantial de HAV si HEV, ambele alcătuite din câte o moleculă de ARN monocatenar de 7.5 kb. Nu există teste serologice pentru diagnosticul hepatitei F, dar el poate fi pus în urma examinării prin microscopie electronică a scaunului pacientilor. Sunt suspecte de a prezenta infectia acele cazuri de hepatită a căror etiologie nu poate fi determinată în urma testării pentru celelalte virusuri.

Virusul hepatitei G (HGV)

Acest virus a fost descoperit în acest an si mai este frecvent denumit virusul GB (initialele numelui unui chirurg cu hepatită acută al cărui a servit de fapt la primele experimente, în 1967, care au permis descoperirea după mult timp a HGV). HGV apartine familiei Flaviviridae si are un genom reprezentat de o moleculă de ARN monocatenar de aproximativ 9.5 kb.

Datele epidemiologice evidentiază:
calea de transmitere este parenterală;
frecvent se asociază cu infectia cu HCV;
prevalenta în rândul donatorilor sănătosi este superioară celei a HCV;
marea majoritate a purtătorilor sunt asimptomatici;
este frecvent întâlnit printre toxicomani, cei care au primit transfuzii (hemofilici, bolnavi din serviciile de hemodializă cronică);
rar, poate determina hepatită fulminantă;

Diagnosticul infectiei este deocamdată, doar molecular, prin evidentierea ARN viral în urma PCR. Se încearcă si obtinerea de truse de diagnostic imunoenzimatic.

Bibliografie selectivă:

1. R. Crainic, “Virologie medicale”; Ed. Flamarion Medecine Sciences; Paris; 1994; p. 89.
2. R. Neyle, “Immunology laboratory and serology” 6th Edition; Ed. Neyle R., Medical Press; New-York; 1992; p. 143.
3. Gh. Dimache si D. Panaitescu, “Microbiologie si parazitologie”; Ed. Uraniu; Bucuresti; 1994; p.204.
4. J.F. Quaranta et al., “Abecedaire des hepatites virales”; Feuillets de biologie; 1991; Vol.XXXII; p.37;
5. D. Kremsdorf et al., “Variabilite genetique du virus de l’hepatite B et son expression serologique”; Medicine / Sciences; 1990; Vol.6; p.108.
6. C. Trepo et al., “Identification du virus de l'hepatite C(VHC): un progres decisif pour la sante publique”; Medicine / Sciences; 1990; Vol.6; p. 98.
7. A.J. Weiner et al., “Detection of hepatitis C viral sequences in non-A, non-B hepatitis”; Lancet; 1990; Vol.335; p.1.
8. G.R. Reyes et al., “Insolation of a cDNA from the virus responsable for the enterically transmitted non-A, non-B hepatitis”; Science; 1990; Vol.24