BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
în practica medicului de familie


Dr.Afilon Jompan
Medic primar instructor MG/MF
Doctor în Medicină


    Definitie:
    BPOC este caracterizată ca o boală cronică în care pacientul prezintă tuse si/sau expectoratie trei luni pe an, timp de cel putin doi ani consecutiv si cu posibilităti de evolutie spre un sindrom obstructiv ireversibil sau partial reversibil.

    BPOC reuneste azi două entităti considerate în trecut distincte: BRONSITA CRONICA si EMFIZEMUL PULMONAR. Azi, ele sunt considerate etape ale procesului de evolutie al afectiunii, fără a putea fi separate distinct. Evolutia poate fi lentă (în zeci de ani sau precipitată în ani, cu exacerbări si acutizări frecvente în sezonul rece si nu numai de la:

    BRONSITĂ CRONICĂ

    Bronsită cronică cu emfizem moderat
    ---->
    Bronsită cronică cu emfizem manifest
    ---->
    Bronsită cronică cu emfizem si cord pulmonar cronic.

    Factorii de risc implicati în etiopatogenia BPOC si evolutia acesteia sunt exogeni si endogeni.

    A. FACTORII DE RISC EXOGENI:

    red ball Fumatul reprezintă cel mai important factor de risc. El creste mortalitatea de 10-20 de ori, morbiditatea de cca sase ori. Azi 20% dintre fumători fac BPOC fată de numai 5% dintre fostii fumători. Fumatul actionează prin inhibitia miscării cililor si a activitătii macrofagelor la nivelul mucoasei, prin hipertrofia glandelor mucoase si hipersecretie de mucus.
    red ball Poluarea atmosferică: prin pulberi, gaze, fum ce determină si o crestere a morbiditătii în urban. Implicate sunt si transporturile pe carburanti.
    red ball Locul de muncă poate constitui un factor de risc constituind adevărate noxe profesionale pentru multe unităti industriale (mineri, siderurgisti, pietrari, textilisti, etc.).
    red ball Conditiile de micro si macroclimat cu frig, umezeală, ceată pot constitui factori de risc.

    Si nu în ultimul rând infectiile virale, bacteriene,micotice ce pot determina repetate recidive si o evolutie nefavorabilă.

    B. FACTORII DE RISC ENDOGENI:

    red ball particularitătile constitutionale si anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene, diverse leziuni bronhopulmonare, muco-viscidoza, cifoscolioza, etc.),
    red ball susceptibilitatea si hipersensibilitatea constitutională de tip alergic,
    red ball caracterul familial (ereditar) al fragilitătii tesutului conjunctiv-elastic,
    red ball deficitul congenital de alfa 1 antitripsină,
    red ball lipsă de gamaglobuline si scăderea Ig A în spută si în ser.

    Actiunea factorilor de risc, adesea asociate produc inflamatia mucoasei bronsice cu hipersecretie, cu evolutie spre edem, spasm, obstructie bronsiolară si în final emfizem. Afectarea bronhiilor mari produce tuse cu bronhoree, a bronhiilor mici tuse cu bronhoree si sindrom obstructiv, iar a bronsiolelor terminale tulburări ventilatorii.

    SIMPTOME:

    a. Tusea pe perioade lungi de 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutiv, chintoasă, supărătoare, mai accentuată în sezonul rece, adesea neglijatăde pacient si pusă pe seama fumatului;

    b. Expectoratia sub formă de spută seromucoasă, în puseurile cu suprainfectie poate fi mucopurulentă, abundentă, dar poate si lipsi, uneori pot apare si spute hemoptoice prin ruperea unor vase sanguine la efortul chinuitor de tuse;

    c. Dispneea poate lipsi, ea apare când se asociază emfizemul, la început la efortul sustinut sau în puseele infectioase, iar ulterior la eforturi mici sau chiar în afara acestora

    d. Cianoza apare tardiv în cursul evolutiei când apar tulburări ventilatorii importante (retentie CO2, hipoxie,acidoză)

    Starea generală-nemodificată initial si alterată în formele evolutive înaintate.

    EXAMENUL CLINIC

    Poate evidentia la inspectie un torace normal sau în forme avansate cu cifoză dorsală destins (“în butoi”) cu coaste orizontalizate. La percutie modificări mici sau hipersonoritate. Ascultatoric: raluri ronflante si sibilante diseminate. În perioadele de acutizare poate apare febra.

    EXAMEN PARACLINIC

    red ball VSH este crescut în perioadele puseelor acute.
    red ball Leucocitoza, de asemenea, poate fi prezentă în timpul acutizării
    red ball Examenul radiologic: initial apare doar accentuarea desenului peribronhovascular, ulterior hiperluminozitate. În formele avansate, hilurile sunt mărite cu aspect pseudotumoral, vascularizatia periferică este redusă, iar cupolele diafragmatice sunt colorate si cu mobilitate scăzută.
    red ball Probele ventilatorii ne evidentiază:
    -capacitatea pulmonară totală (CPT) cel mai adesea normală
    -volum rezidual (VR) este crescut, semnificativ peste 150%
    -raportul VR/cpt este crescut
    -capacitatea vitală (CV) este, de asemenea, scăzută
    -volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) este scăzut, mai mic de 60%
    -raportul VEMS/CV este scăzut sub 70%
    red ball Examenul citobacteriologic al sputei poate evidentia germenele implicat în procesul infectios si antibiograma ne ajută în alegerea medicatiei antiinfectioase.

    Diagnosticul diferential e necesar să excludă:
    -bronsitele acute repetate (anamneză, evolutie în timp)
    -bronsiectazia: radiologic, bronhografic
    -cancerul bronhopulmonar: bronhoscopie, biopsie
    -astmul bronsic: clinic, crizele caracteristice, componenta alergică

    Evolutia

    Evolutia cronică, ani, zeci de ani, cu exacerbări, acutizări frecvente în anotimpul rece.
    Etape:
    red ball bronsita cronică simplă
    red ball bronsita cronică cu emfizem moderat
    red ball bronsita cronică cu emfizem manifest
    red ball bronsita cronică cu emfizem si cord pulmonar cronic

    Evolutia poate fi foarte lentă sau precipitată

    Prognostic

    În functie de stadiul bolii, de complicatiile existente, de aparitia insuficientei respiratorii sau cordului pulmonar cronic.

    Prognosticul în formele evoluate cu elemente obstructive este sever.

    Gravitatea este dată de: intensitatea dispneei, prezenta sindromului obstructiv, hipoxia importantă, suprainfectia cu germeni rezistenti.

    Pentru prognostic:
    -VEMS: - o diminuare moderată 1,15% fără altă tulburare functională este asociată cu o sperantă de viată de 5 ani.
    -o diminuare a VEMS mare (sub 0,75 l) numai 33% din subiecti trăiesc peste 5 ani.
    -scăderea capacitătii de difuziune sub 59% din valoarea normală si reducerea ventilatiei maxime sub 30% din valoarea normală implică un prognostic grav.

    TRATAMENT

    A. Profilactic:

    -evitarea, asanarea sau diminuarea factorilor de risc implicati în etiopatogeneză. -cresterea rezistentei generale a organismului
    -cresterea rezistentei la infectii prin vaccinări (v.antigripale, v.bronhodin, v.aerodin, Broncho-Vaxon).
    -asanarea factorilor infectiosi de întretinere (sinuzite, amigdalite, vegetatii, etc).

    B. Curativ:

    a. Tratament antiinfectios: se adresează puseelor, la început cu caracter sezonier, ulterior cu multiple recidive. Alegerea se face si în functie de antibiogramă, dar se folosesc de obicei antibiotice cu spectru larg ce ating o bună concentratie la nivelul bronsiilor, ce se administrează comod (per os) si care permit mai greu instalarea chimiorezistentei.

    Tratamentul se efectuează pe perioade lungi- 20-30 zile, cu un singur antibiotic sau sulfamidă si în formele cu spută mucopurulentă si evolutie prelungită se foloseste asocierea a două antibiotice.

    Sunt recomandate:
    -Cloramfenicol 2 g/zi, 500 mg la 6 ore.
    -Tetraciclinele: 2 g/zi în 4 prize la 6 ore, 500 mg
    -Doxiciclină 0,100 g/zi în priză unică
    -Ampicilină 2 g/zi în 4 prize la 6 ore - 500 mg.
    -Gentamicină 80 mg la 8 ore
    -Eritromicină 2 g în 4 prize la 6 ore - 500 mg.
    -Amoxicilină 500 mg la 8 ore.
    -Cefalosporine - în doză unică
    CEDAX 1 tb/zi sau cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol) în 2 prize la 12 ore - 960 mg.
    -Asocierile cele mai recomandate sunt "tintite"


    -iar asocierile de trei antibiotice se folosesc deosebit de rar, la internati cu suse rezistente (uveidopenicilină + cefalosporină + aminoglicozid)

    b. tratamentul cu mucolitice se foloseste sub formă de aerosoli sau instilatii bronsice - acetilcisteina sub 30% sau enzime - tripsina, alfachimotripsina
    -ambroxol-HCl (Mucosolvan) tb. 3x1 a 30 mg, caps. pentru inhalatii, sirop, fiole sc., im, iv.

    c. tratamentul cu fluidifiante si expectorante necesită hidratare corespunzătoare
    -bromhexinul 8 mg. (Brofimen, Bisolvon) în trei prize 1-2 tb.
    -siropuri expectorante
    -iodură de potasiu 1 g/zi - drenaj postural

    d. bronhodilatatoare în formele cu bronhospasm -Medicatia simpaticomimetică cu actiune ß2-selectivă
    -în practică se folosesc sub formă de aerosoli, spray (pufuri):
    Formele ovale retard (tip Brzcanil) pot fi administrate pacientilor care se plâng de tuse nocturnă! Fenoterol (Berotec) tablete 2,5 mg uz oral sau capsule 5 mg pentru aparat de inhalatii
    -Derivatii metilxantinici (aminofilina) au un efect bronhodilatator prelungit, sunt excitanti ai centrului respirator si favorizează diureza. Derivati metilxantinici se pot asocia cu medicatia simpaticomimetică.
    -Aminofilin (Miofilin) 2-3 compr. 100 mg/zi, fiole 240 mg i.v., Afonilium retard caps.275 sau 375 mg., Theofilin
    -anticolinergicele se recomandă în formele de BPOC cu hiposecretie si se preferă asocierea Fenoterolului (Berotec) cu Ipratropium-bromid (Atrovent) aerosoli sau caps.200 mg. inhalatii.

    e. medicatia corticoterapică se recomandă în formele obstructive partial reversibile, însotite de dispnee. Administrarea sub formă de aerosoli (pufuri). Preparatul Beclametazonă-dipropionat (Becotide) 8-18 pufuri/zi
    -triamcinolon 6-10 pufuri/zi
    -Formele severe cu VEMS sub 60% necesită si tratament corticoterapic oral - Prednison 1 mg/kgcorp/zi timp mai îndelungat. Riscurile tratamentului prelungit sunt osteoporoza cortizonică, tulburările psihice si redesteptarea unei tuberculoze vechi.

    f.Tratamente adjuvante
    red ball simptomatic, combaterea tusei -codeină fosfat (codenal) 2-3 tb/zi; Noscapină (Tusan) - 10 mg 3-5 h
    red ball în formele cu componentă alergică - tratament antialergic (Claritine 1 tb/zi; Ketotifen 2x1 tb/zi), Cromoglicatul disodic (antiimflamator) 4 x 2 pufuri, caps. 4x20 mg/zi pentru inhalatii.
    red ball oxigenoterapie în formele severe de BPOC cu hipoventilatie alveolară si tulburări de difuziune este necesară. Se face prin sondă naso-faringiană sau mască timp de 12-18 ore, în doză de 3-4 l/minut sub supraveghere strictă (pericolul carbonarcozei).
    red ball fizioterapie si recuperare - prin gimnastică respiratorie pentru miscările diafragmului si cutiei toracice:

        -exercitii de tuse
        -coordonarea miscărilor cu respir si întărirea musculaturii abdominale
        -terapie ocupatională
        -aerosoloterapie
        -speleoterapie (tratament în minele, ocnele de sare-saline) prin microclimat natural.


Bibliografie

1. Epstein, R.J.- Medicină Generală, Ed.Medicală Amaltea, Bucuresti 1996, ed.II
2. Kumar,J.P., Clark, M.L.- Clinical Medicine Ed.Tindall, London Philadelphia, Toronto, Sidney, Tokio, 1988.


Cuprins Homepage