Bolnavii terminali cu simptomatologie
predominant respiratorie
- ingrijiri paliative -


Dr.Michel Marion
Medic primar MG
Responsabilul sectiei “Ingrijiri Paliative” al
lnstitutului de medicina preventivă
de pe lângă Societatea Stiintifică de Medicină Generală - Belgia


    DISPNEEA

    I. Definitie, simptome, context emotional

    Dispneea este definită ca o dificultate în respiratie. Ea este caracterizată prin urmatoarele semne :
    a. Fizice

    -Principale:
    Modificarea frecventei respiratorii (la adult frecventa normală este între 15-20/min); ea poate fi crescută (polipnee,tahipnee), sau diminuată- bradipnee. Modificarea raportului timpilor respiratori; respiratia Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul.
    Modificarea amplitudinii respiratorii: hiperpneea, respiratia superficială.

    -Secundare:

    1. Respiratorii: bătaia aripilor nazale, respiratie bucală, utilizarea muschilor respiratori voluntari.
    2. Cardiace: tahicardie, tahiaritmie.
    3. Generale: paloare, cianoză, transpiratii.

    b. Psihice

    Anxietatea, angoasa, frica, atacul de panică, senzatia de moarte iminentă, însotesc si amplifică dispneea.

    Contextul emotional este foarte important deoarece sunt multi pacienti care au un grad redus de dispnee, dar sunt foarte agitati psihic, după cum există si pacienti care desi sunt în mare detresă respiratorie, reusesc totusi să-si păstreze calmul.

    Pe de altă parte, dispneea este, deseori, foarte angoasantă pentru apartinători si, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emotional important. Din acest motiv, dispneea este o suferintă nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia să, precum si pentru personalu medical ce-l ingrijeste.

    ll. Evaluare

    Singura evaluare obiectivă este gazometria, dar în cadrul ingrijirilor paleative se face rareori recurs la acest mod invaziv de investigare. Este de dorit să ne bazăm pe examenul fizic al pacientului.

    Reamintim stadiile de evaluare ale dispneii propuse de OMS:


    Nu se va neglija nici autoevaluarea pe care va fi incitat să o facă pacientul însusi.

    lll. Incidenta

    Pentru cancerele în stadiul final (indiferent de localizare) incidenta variază între 30 -50%.
    Pentru cancerele bronsice ea este de 65%.

    lV. Etiologie

    - sunt retinute următoarele cauze:
    a. metabolice : febra, acidoza, hipocalcemia, hipofosfatemia, casexia, miopatiile.
    b. centrale: neoplasm primitiv sau metastaze cerebrale în zona centrilor repiratori.
    c. cardio-vasculare: pericardita carcinomatoasă, obstructia venei cave superioare, tromboemboliile metastatice.
    d. digestive: fistulele esofago-traheale
    e. iatrogene: plămânul iradiat, fibroze pulmonare post chimioterapeutice (bleomycina, adriamicina), cardiomiopatii post chimioterapeutice (adriamicina)
    f. psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panică.
    g. hematologice: anemia
    h. bronhopulmonare

    - mecanice: ascita, distensia gastrica, ocluzia, aerocolia, paralizia frenica, ascensiunea unei hemicupole diafragmatice, hepatomegalia, epansamentul pleural, mezotelioamele, metastazele pleurale, pneumotoraxul, atelectazia.
    - obstructive: neoplasme orl, paralizia corzilor vocale, compresia toraheomediastinală, invadarea traheo-bronsică.
    i. altele: tusea, sughitul.

    V. Tratament

    a. Tratament preventiv
    -Psihosocial
    Vor fi explicate pacientului toate aspectele pe care le prezintă patologia sa respiratorie. Nu se va ezita să i se ofere si câteva notiuni de anatomie si fiziologie. Se va încerca stabilirea unui climat de încredere propice dialogului. Se vor trece în revista diversele posibilităti de evolutie ulterioară a afectiunii, inclusiv atitudinea în fata unei posibile crize de dispnee paroxistică cataclismică.
    - Medical:
    Kineziterapia respiratorie: bolnavul va fi invătat să-si dezvolte capacitatea respiratorie, să învete modalitatea de diminuare a tusei neproductive, precum si eficientizarea tusei productive, evitindu-se oboseala excesivă. Kineziterapia de mobilizare: masaj, exercitii de gimnastică respiratorie.

    b. Tratament simptomatic
    Oxigenul
    Utilizarea sa nu trebuie să fie sistematică, căci pacientul va dezvolta rapid o dependentă psihică. Pe de altă parte, oxigenul diminuează autonomia bolnavului, îi usucă mucoasele, iar eficacitatea sa este minima sau moderată asupra dispneii. EI îsi găseste totusi locul în tratamentui dispneii acute Sau după exacerbarea unei dispnei cronice, ca urmare a unui efort.

    Corticoizii
    Sunt utilizati gentru reducerea edemului peritumoral în cazul compresiilor mediastinale: pe vena cavă superioară sau trahee. În aeest caz se folosesc doze masive- metilprednisolon 1 g/zi.

    Pe de altă parte, datorită influentei pozitive pe care o au asupra tulburărilor functionale limfatice, corticoizi sunt utilizaăi si în dispneea produsă de limfangita carcinomatoasă, dispneea din cancerele bronsice, precum si în “dispneea inaltă” din cancerele sferei ORL.

    Să notăm că produsele corticoide au o întreagă serie de actiuni utile în cadrul ingrijirilor paleative:
    -euforizantă- ameliorează apetitul si diminuează durerile, producând o reală senzatie de bine.
    -antalgică- corticoizii au o actiune remarcabilă asupra durerilor produse de metastazele osoase, asupra hepatalgiilor prin invadare hepatică, si asupra tuturor durerilor generale: mialgii, artralgii.
    -antipiretică.
    Ne permitem să reamintim că în cazul administrării continue a corticoizilor, doza unică, matinală, respectă mai bine ciclul circadian, dar când dozele devin prea mari, este preferabil să fie repartizate în cursul zilei.

    Anxioliticele
    Benzodiazepinele sunt utilizate în functie de puterea lor anxiolitică si timpul de înjumătătire. Toate aceste molecule au efect miorelaxant ceea ce permite un mai bun control al dispneii.
    Se utilizează în special bromazepanul în doze de 3-6 mg/24 h. Dacă se urmareste si un efect hipnotic, nitrazepamul în doze de 5 -10 mg. este util.
    Dispneea asociată cu dureri de tip neuropatic beneficiază de un tratament anxiolitic cu clonazepam 1-2 mg la 8 ore.
    Dacă administrarea pe cale orală a anxioliticului nu este posibilă, se trece la administrarea pe cale subcutanată .Produsul cel mai practic este lorazepamul în doza de 1-4 mg/zi.
    Atragem atentia că după o utilizare îndelungată (peste 3-4 luni) a benzodiazepinelor, o oprire bruscă poate antrena simptome supărătoare de sevraj: anxietate, iritabilitate, agitatie, insomnie, tremurături, cefalee, diaree, transpiratii profuze, hipotensiune, hipotermie, convulsii. Pentru a preveni aceste manifestări, diminuarea posologiei se va face lent în decurs de 4 săptămâni.
    Această indicatie rămâne valabilă chiar dacă benzodiazepinele se întrerup pentru a fi înlocuite cu substante reputate “mai puternice”.

    Morfina
    Afirmatia traditională conform căreia morfina deprimă respiratia este valabilă doar în cazurile în care administrarea nu se face în doze adaptate situatiei. Morfina are un efect benefic asupra senzatiei penibile de sufocare din cadrul dispneii, încetineste ritmul respirator, scade hiperventilatia, reducând astfel spatiul mort.
    Dacă pacientul dispneic nu are si dureri, se începe cu doze de 2,5 până la 5 mg la 4 ore, per os, sub formă de sirop de morfină. În cazul în care pacientul este deja sub tratament cu morfină pentru calmarea durerilor, la aparitia dispneii, dozele se cresc cu 25%.
    Aministrarea de morfină poate induce o bradipnee. La scăderea frecventei respiratorii sub 8/minut, se administrează naloxone (0,4 mg/ml) subcutanat 0,10mg (0,25ml). Dacă după 5 minute administrarea rămâne fără efect, se injectează 0,20 mg (0,50ml) si se asteapta încă 5 minute. În caz de rezultat nefavorabil, se trece la administrarea a 0,30mg (0,75ml), iar dacă ritmul respirator rămâne neschimbat, se injecteaza o fiola de 1 ml. Dacă si aceasta doză rămâne fără urmări, este necesar să se caute alte cauze ale bradipneii, intoxicatia morfinică devenind putin probabilă.

    Scopolamina
    Este utilă pentru reducerea volumului secretilor laringiene si bronhice, în special în cancerele ORL hipersecretante si în limfangitele carcinomatoase. Posologie: 0,25 - 0,75 mg, IM sau SC, la 6, 4 sau 2 ore, în functie de situatie.
    Efecte indezirabile: tahicardie, scăderea frecventei respiratorii, midriază, uscarea mucoaselor, retentie urinară si constipatie, excitatie, halucinatii, delir.


    TUSEA

    Tusea este un simptom prezent în 50Î din cancerele în stadiu terminal, în general, si 80Î din cancerele bronsice.

    Tusea provoacă sau agravează dispneea, durerea si insomnia. În îngrijiriie paleative, consideratiile bine cunoscute despre tusea productivă si tusea seacă nu-si găsesc locul. Initial, scopul principal este că tusea să înceteze. Ulterior, dacă antitusivele sunt eficace, trebuie vegheat ca pacientul să nu se înnece în propriile secretii.

    Intâi de toate, trebuie să calmăm dispneea, utilizând mijloacele citate mai sus; vom fi surprinăi să constatăm că în numeroase cazuri va înceta si tusea. Pe lângă antitusivele clasice pe care nu le mai cităm aici, în cazurile rebele, de mare utilitate sunt aerosolii cu Xilina. Se utilizează 1- 4 ml solutie de Xilina 1Î, la cerere, sau din 4 în 4 ore. Efectul antitusiv al Xilinei se explică prin anestezia mucoasei laringiene, dar el durează o perioadă mult mai lungă decât anestezia.

    Morfina poate fi si ea utilizată pentru actiunea sa antitusivă, în doze de 2,5 - 10 mg. la 4 ore. Este util să reamintim că, chiar la un pacient tratat cu morfină, codeină poate fi adaugată pentru accentuarea efectului antitusiv. Umidificarea încăperilor în care îsi trăiesc ultimele clipe bolnavii terminali este foarte importantă. Să notăm că tot la fel de eficace ca si aparatele sofisticate existente pe piată, este banala cratită cu apă instalată pe un resou.


    SUGHITUL

    Sughitul nu este de fapt un simptom respirator. El este tratat la acest capitol din cauza efectului său dispneizant.

    Sughitul sever si persistent poate interfera cu alimentatia si somnul, produce oboseală, intensifică greata si durerile preexistente.

    Principalele cauze ale sughitului în faza terminală:

    Tratament

    Pentru cuparea sughitului intermitent, de scurtă durată, fără detresa respiratorie sunt utile măsurile simple cunoscute si în traditia populară: blocarea respiratiei, hiperventilatia, masarea sinusului carotidian, respiratia intr-o punga de hârtie.

    Sughitul persistent, rebel, se tratează cu mijloace farmacologice. Se utilizează clorpromazina: 25 - 50 mg., i.v., la 6 ore, diluată în 25-50 ml ser fiziologic. Ritmul de administrare este de 1 mg/minut, după 24 de ore se trece la tratamentul per os cu 25-50 mg., la 24 ore, timp de 7 până la 10 zile. De notat că clorpromazina rămâne tratamentul de electie, desi nu este lipsit de actiuni adverse: hipotensiune, somnolentă, efecte extra - piramidale. Haloperidolul este o bună altemativă la clorpromazină, mai ales la pacientii cu hipotensiune pre-existentă.

    Metoctopramida se administrează i.v. sau i.m., apoi 10 - 20 mg, per os, la 6 ore, timp de 7-10 zile.

    Fenitoina are o actiune centrală prin inhibitia acidului gama-amino butiric(GABAc, ea este eficace mai ales în sughitul de origine centrală. Acidul valproic (Depakine) este utilizat atunci când celelaite alternative au esuat.

    În incheiere, dar nu în ultimul rând, ne permitem să insistăm asupra nursingului si “micilor” ingrijiri.

    Bolnavul terminal cu simptomatologie predominent respiratorie este un mâre anxios. Este important ca prezenta noastra să contribuie la reducerea angoaselor. Trebuie să stim să ascultam, să-I lăsăm pe bolnav să se exprime asupra senzatiilor penibile pe care le resimte, asupra fricii de moarte. Daca vom sti să ne stapinim propriile noastre angoase, vom putea asculta bolnavul, il vom putea sigura ca nu este singur, il vom putea ajuta să-si iuaureze suferinta căci este de stiut că dispneea produce angoasa, iar angoasa accentueaza dispneea.

    Să nu uităm roiul important ai kinesiterapiei care pe lângă efectul pozitiv asupra drenarii bronsice are o actiune de neeontestat asupra relaxarii pacientului si asupra moralului sau.

    (Traducerea si adaptarea: Dr.Gheorghe SERBU)


Cuprins Homepage