Medicina Familiei nr.18-19, 1997

(For English click here !
      DEPRESIA 
      Propunere de standard pentru medicul de familie
       
       
       
       

      Dr.Afilon Jompan
      Medic primar instructor MG
      Doctor in medicina

       
      Propunere de standard national pentru medicul de familie1. Importanta problemei pentrumedicul de familie 

      DEPRESIA (D) constituie una din cele mai frecvente tulburãri afective întâlnite în practica medicului de familie. Este estimat cã peste 10% din persoanele care se prezintã la consult, în asistenta medicalã primarã, prezintã simptomatologie depresivã iar prevalenta suferintei este în crestere în viitor. Prevalenta suferintei este mai mare la femei decât la bãrbati (2/1) si creste o datã cu vârsta, în special dupã 50 de ani. Sunt de asemenea mai expuse persoanele necãsãtorite fatã de cele cãsãtorite, familia jucând un rol important în anihilarea sau diminuarea fenomenului psihopatologic prin coeziune familiala si adaptabilitate. Un rol important revine medicului de familie în evaluarea rolului comunitãtii umane (colegii de munca, cerc de prieteni etc.), precum si a conditiilor socio-economice ce pot declansa, amplifica sau întretine fenomenul (sãrãcia, somajul, pierderea locuintei, pierderi financiare, procese judiciare etc.) Mediul cultural intervine si el în modul de perceptie si de reactie.El, medicul de familie, cunoaste întreaga problematica a persoanei sub aspect somatic, psihic si social si are posibilitatea depistãrii si a instituirii unui tratament precoce si adecvat.  

       
      2. Definitie 

      Depresia (de la latinescul "depressio" = coborâre, afundare) constituie un fenomen psihopatologic caracterizat prin pierderea sau scãderea interesului si dispozitie depresivã (tristete, deznãdejde, lipsa sperantei, descurajare).  

       
      3. Examenul clinic 

      A. Simptome generale  
       

      • pierderea sau scãderea accentuatã a interesului, a plãcerii de a munci si trãi. 
      • tristete, emotie negativã, autoacuzare, culpabilitate, deznãdejde, lipsa sperantei, temere, neliniste, descurajare, gol în suflet. 
      B. Simptome asociate:  
       
      • obosealã, lipsa de energie manifestatã în special matinal 
      • tulburãrile de somn: insomnie, predominent matinalã, de trezire si foarte rar hipersomnie 
      • pierderea încrederii în sine, sentimentul nonvalorii, inutilitãtii 
      • anorexie, apetit capricios, scãdere în greutate (1kg/sãptãmânã sau 5kg/an) 
      • instabilitate si slabã concentrare 
      • tulburãri de dinamicã sexualã, scãderea libidoului, anxietate si nervozitate 
      • idei morbide, idei fixe, idei suicidare. 
      C. Examen obiectiv  
       
      • privirea si mimica fetei trãdeazã tristetea (amimie) 
      • încetinirea miscãrilor (bradikinezie) si a vorbirii (bradilalie) si o încetinire psihica în operatii mentale cu rãspunsuri lente. 
      D. Somatizarea este frecventã si, pe lângã simptomatologia expusã, apar: 
       
 
      Atunci când depresia nu se vindecã în timp scurt, cu mãsurile de sustinere familiale si printr-o comunicare eficientã medic de familie - pacient se instituie tratamentului cu:  

      Antidepresive  

      - Imipramine (DCI) - Antideprin - produs românesc drajee de 25 mg, fiole 2 ml - 25 mg  

      Doza de atac 25-50 mg, seara doza se creste la 3-4 zile la 100 mg/zi în 2 prize, si dacã este necesar la 10 zile poate atinge 150 mg (la bãtrâni si tarati fizic doza este mai scãzutã)  

      - medicatia se administreazã zilnic, efectele favorabile se observã dupã 2-3 sãptãmâni de tratament. Tratamentul de întretinere necesitã 3-4 luni de tratament (cu o doza de obicei de 100 mg/zi)  

      - unele reactii adverse usoare cedeazã dupã o sãptãmânã de tratament, în caz contrar necesitã reducerea dozei si supraveghere medicalã (uscãciunea gurii, constipatie, tulburãri de vedere, tahicardie, retentie de urinã, sedare/ somnolentã, tremor, tulburãri de comportament, hipotensiune, sudoratie etc)  

      - dupã ce simptomatologia s-a îmbunãtãtit se continuã tratamentul încã 3 luni.  

      Contraindicatiile absolute sunt reprezentate de : epilepsie, glaucom cu unghi îngust, adenom de prostatã cu retentie de urinã, insuficientã cardio-circulatorie manifestã, infarct miocardic recent, tulburãri de ritm cardiac, insuficientã renalã, hepaticã, intoxicatii cu deprimante centrale, psihozã maniacalã, alergie medicamentoasã, sarcinã în trimestrul I, copii sub 6 ani, anestezie generalã, agranulocitozã, cresterea riscului suicidar.  

      Alte antidepresive  

      - Amitriptilina (DCI) drajee 25 mg, fiole 5 ml - 50 mg, antidepresiv cu actiune si pe componenta anxioasã. Doza initialã seara 50 mg, se creste la 75-150 mg în 2-3 prize, cu doza mai mare seara (la bãtrâni, tarati doza se reduce) - efectul antidepresiv apare la 1-3 sãptãmâni- doza de întretinere 50-100 mg, încã 3 luni dupã instalarea efectului antidepresiv.Reactiile adverse si contraindicatiile asemãnãtoare imipraminei.  

      - Doxepine (DCI) - Doxepin, drajee 25 mg, fiole 25 si 50 mg.  

      Antidepresiv triciclic, sedativ, anxiolitic, anticolinergic. Doza de atac 25 mg seara se creste treptat doza la 1-2 dr de 2-3 ori pe zi (la bãtrâni si tarati doza mai redusã)Efectul apare la 1-3 sãptãmâni de tratament, dupã care tratamentul de întretinere continuã 3-4 luni cu doze reduse 2x2 dr/zi Reactii adverse si contraindicatii asemãnãtoare celorlalte antidepresive triciclice.  

      - Nortryptilline (DCI) - Nortriptilina, drajee 10 mg  

      Antidepresiv triciclic cu proprietãti sedative, anxiolitice si anticolinergice periferic si centralAmbulator se începe cu 20-40 mg/zi si se creste doza sub supraveghere medicalã datoritã riscului suicidar.Efectul antidepresiv apare la 1-3 sãptãmâni Reactii adverse si contraindicatii asemãnãtoare.  

      - Maprotiline (DCI) - Ludiomil - compr. de 25 si 50 mg.  

      Antidepresiv tetraciclic, cu proprietãti anxiolitice, sedative si anticolinergice slabe. Folosit în stãri depresive când este necesarã sedare si în tulburãri de comportament la copii.Doza initialã 75 mg se creste treptat la 150 mg/zi. Când se obtine ameliorare se poate scade doza la 75 mg pe zi în 2-3 prize. Efectul depresiv apare de obicei dupã 1-3 sãptãmâni de tratament. 

       
 
       
       
      Reactiile adverse si CI - aceleasi. Efectul aritmogene si anticolinergice mai reduse  

      - Mianserin (DCI) - Miansan, drajeee 10 si 30 mg  

      Antidepresiv tetraciclic cu efect intens si relativ rapid - (efecte terapeutice dupã câteva zile), ce are si proprietãti anxiolitice.Doza de atac 30-40 mg/zi în formele de depresie severã, în formele medie-severã doza creste la 60-90 mg în prizã unicã seara sau fractionat mai sigur în caz de supradozã.  

      Reactii adverse: somnolentã, granulocitopenie -> agranulocitozã (control lunar: hemograma + leucocite); icter, cresterea enzimelor hepatice, ginecomastie, galactoree, ameteli, hipotensiune posturalã, poliartropatii, sudoratie, tremor, eruptii cutanate, poate creste riscul de suicid.  

      Contraindicatii : manie, boli hepatice, epilepsie, sarcina, alãptare  

      Supraveghere : post infarct miocardic recent, blocuri cardiace, diabet zaharat, insuficientã hepaticã, insuficientã renalã, glaucom cu unghi îngust, adenom de prostatã  

      Se evitã: conducerea automobilelor, consumul de alcool, barbiturice, clonidinã, IMAO, fenitoinã, cumarinice.  

      - Trimipramine (DCI) - Sapilent compr. 25 si 100 mg, fiole 2ml - 25 mg  

      Antidepresiv triciclic cu efect anxiolitic, sedativ si anticolinergic, analgezic  

      Doza de atac: 50-75 mg cu 2 ore înainte de culcare; se creste doza progresiv pânã la 150 -300 mg, cu doza mai mare la culcare (4-6 sãptãmâni), apoi doza de întretinere 75-100 mg, 2-3 luniLa bãtrâni, tarati doza initialã 1/2 din doza adultului si cresterea cu prudentã.Reactiile adverse si contraindicatiile aceleasi ca pentru amitriptilina.- Psihoterapia este necesarã în prevenirea recidivelor, metodã practicatã de medicul de familie sau psihoterapeut..  

       
      COMPETENTA 

      - formele usoare si medii de depresie sunt de competenta medicului de familie.  

      - Formele severe de depresie necesitã consult interdisciplinar cu medicul specialist psihiatru.  

      - Când riscul suicidar este sever si când posibilitãtile de supraveghere în familie si comunitate sunt mici sau nule pacientul necesitã spitalizare.  

      - Supravegherea medicalã continuã si posibilitatea unor recãderi intrã în sarcina medicului de familie.  

       
      Evolutie, prognostic 

      - multe cazuri de depresie se vindecã spontan, prin sprijin familial si rezerve de adptabilitate afectivã.  

      - cu cât personalitatea este mai fragilã, stresul mai mare si sprijinul socio-familial slab, cu atât sansa ca pacientul sã facã o depresie mai grava este mai mare  

      - în fata acelorasi evenimente afective sau de stres, atunci când personalitatea este puternicã, adaptabilitatea crescutã si o relatie prelungitã si veche cu medicul de familie, evolutia spre vindecare este mai rapidã.  

      - Netratatã, depresia se agraveazã în timp  

       

       
       
   
       
       
       
       
       
      Scala "Depresia" din chestionarul lui F. Fahrenberg  

      1. Visez peste zi mai mult decât este bine pentru mine. 
      2. Mã simt de multe ori, fãrã temei, destul de nenorocit.  
      3. Am comis erori în viatã. 
      4. Am de multe ori sentimentul cã altii râd de mine. 
      5. Dacã privesc înapoi la câte am întâmpinat nu sunt cu totul multumit de soarta mea. 
      6. Uneori îmi pare cã nu sunt bun de nimic. 
      7. Câteodatã sunt posomorât fãrã a sti cu adevãrat de ce. 
      8. Mã îndoiesc câteodatã cã oamenii cu care vorbesc sunt interesati într-adevar de ceea ce spun eu. 
      9. Mã enerveazã uneori eventualitatea de a avea ghinion.  
      10. Dacã te gândesti la întreaga suferintã de pe pãmânt, într-adevãr poti sã doresti sã nu te fi nãscut. 
      11. Dispozitia, toanele mele se schimbã frecvent. 
      12. Sunt adesea incomodat de gânduri inutile care îmi vin adesea în memorie. 
      13. Cu adevãrat, familia si cunoscutii mã înteleg cu greu. 
      14. Adesea mã pierd în gândurile mele.  

      Bazate pe observatie si interviul pacientului, scorul se noteazã pentru fiecare "item". Absent = 0 Prezent = 1 punct. Scorul global peste 7 indicã gravitatea tabloului.  
       
       


      Bibliografie   

      - Athanasiu A., Elemente de psihologie medicalã, Ed.Medicalã, 1983  
      - Collier, J.A.B, Longmore J.M., Hodgetts T.J., Mannual de medicinã clinicã, Ed.Medicalã, Bucuresti, 1997  
      - Lazãrescu M., Psihopatologie clinicã, Ed.Helicon, Timisoara, 1994  
      - Predescu V., Psihiatrie, Ed.Medicalã, Bucuresti, 1983  
      - Taylor B.Robert, Fundamentals of Family Medicine, Ed.Springer, 1996  
        
       

      CuprinsHomepage

       
       
          
      Depression 
      National standard proposal for GP  
       

      Dr.Afilon Jompan
      Medic primar instructor MG
      Doctor in medicina

       
        
      Abstract:   
      The importance of the problem: Depression is one of the most frequent affective disorders in general practice (about 10% of the visits presents depressive symptoms).  

      Definition:   
      Depression is a psychological phenomenon which is caracterized by loss of interests and depressed mood (sadness, grief, hopelessness, feelings of worthlessness etc.)  

      Symptoms:  
      -main symptoms: loss of interest or pleasure of work and live, sadness, grief, hopelessness, fear, feelings of worthlessness.  
      -associated symptoms: fatigability, sleep disturbance, loss of trust, anorexia, weight loss, instability, poor concentration, anxiety, nervousness, sexual disorders, thoughts of death or suicide.  
      Objective: said gaze and face or amimie, slowness in move (brdikynezia), in spech (bradilalia) and diminished of mental abilities with slow answers.  

      Somatisation: on systems   
      Positive diagnostic: partial to total symptomatology+family history+circumstances.  
      Clinical forms: primary and secondary depression.  
      Differential diagnostic: anxios syndrom, maniac-depressive illness.  
      Treatment:- efficient communication GP-pacient-family  
         - with antidepressant drugs:  
                 -tricyclic: Imipramine 50-150mg/day-effect after 1-3weeks;  
                   maintenance medication 3-4 months  Amitriptyline, Doxepin, Nortriptyline, Trimipramine  
                   -tetracyclic: Maprotiyline, Mianserine.