Studii prospective continuã sã demonstreze cã prevalenta diabetului zaharat si a hipertensiunii arteriale cresc odatã cu înaintarea în vârstã a populatiei iar asocierea dintre ele este frecventã în societãtile industrializate (6).Deoarece hipertensiunea arterialã are o influentã majorã (negativã) asupra morbiditãtii si mortalitãtii din diabet este foarte important ca ea sã fie depistatã cât mai curând si tratatã.În ceea ce priveste strategia terapeuticã ce trebuie adoptatã în cazul unui bolnav diabetic hipertensiv, ar fi necesar sã se rãspundã la câteva întrebãri.  

Când trebuie început tratamentul ?  

Dacã pânã nu de mult problema era total nelãmuritã, recent, s-au adus unele precizãri referitor la momentul în care trebuie început tratamentul antihipertensiv la diabetici. Se considerã cã deoarece valoarea tensionalã optimã la bolnavii diabetici nu este cunoscutã, scopul tratamentului antihipertensiv la persoanele negestante care au vârsta peste 18 ani si sunt diabetice, trebuie sã fie reducerea si mentinerea tensiunii arteriale sistolice sub 130 mg Hg, iar a celei diastolice sub 85 mm Hg. La diabeticii tineri o crestere persistentã a valorilor tensionale cu mai mult de a 95-a parte din valoarea normalã înregistratã anterior, trebuie consideratã hipertensiune si tratatã ca atare (1, 15).  

Care este obiectivul principal al tratamentului antihipertensiv?  

În cazul valorilor tensionale mari - peste 180 mm Hg, primul obiectiv terapeutic va fi aducerea acesteia la valori sub 160 mm Hg. La persoanele cu tensiunea arterialã sistolicã între 160 si 179 mm Hg se va urmãri reducerea acesteia cu 20 mm Hg într-o primã etapã, iar dacã aceastã valoare tensionalã este bine toleratã va fi redusã în continuare pânã la normalizare (1, 15).Prin ce mijloace se poate interveni în vederea scãderii hipertensiunii arteriale la diabetici ?În tratamentul hipertensiunii arteriale din diabet este esentialã schimbarea stilului de viatã al bolnavului, tratamentul nefarmacologic instituit astfel putând fi utilizat uneori ca terapie definitivã, iar alteori ca terapie adjuvantã. El vizeazã, în final, scãderea rezistentei la insulinã a tensiunii arteriale, a glicemiei, ameliorarea hiper-dislipoproteinemiei, prevenirea nefropatiei, etc.Unul dintre mijloacele de influentare a acestor parametri este supravegherea greutãtii corporale, deoarece obezitatea generalã poate fi un factor suplimentar de agravare a rezistentei la insulinã, iar o scãdere chiar modestã în greutate, cu 4-8 kg poate ameliora tensiunea arterialã si controlul glicemic (1,8). Mult mai importantã însã, în acest sens, este reducerea depozitelor 

Cum alegem hipotensorul ?  

Toate clasele de medicamente antihipertensive sunt active în hipertensiunea arterialã din diabet, dar fiecare clasã prezintã avantaje si dezavantaje potentiale atunci când sunt utilizate în tratamentul acesteia.Alegerea este destul de dificilã deoarece un hipotensor ideal nu ar trebui sã afecteze: secretia si actiunea insulinei, metabolismul lipidic, metabolismul ionic si ar trebui sã amelioreze functia renalã (sau sã nu aibã efecte negative asupra ei), sã nu mascheze simptomatologia clinicã de hipoglicemie, sã nu provoace hipotensiune ortostaticã, sã nu determine agravarea cardiopatiei ischemice, vasculopatiei periferice, retinopatiei, etc. (13).Din pãcate, cu mici exceptii, nu existã studii largi, randomizate, de lungã duratã privind actiunea diverselor mijloace antihipertensive, pentru a putea stabili dacã în timp un mijloc terapeutic este mai eficient decât altul (1). Din acest motiv alegerea tratamentului se bazeazã pe datele cunoscute privind fiziopatologia hipertensiunii arteriale din diabet, cunoasterea actiunii farmacologice si a efectelor secundare imediate specifice diverselor mijloace terapeutice.În ceea ce priveste utilizarea unor hipertensive ca medicamente de "prima linie", pãrerile sunt împãrtite.Comitetul CDC (1) considerã cã în absenta nefropatiei nu trebuie sã existe o preferintã pentru o anumitã clasã de medicamente, în timp ce alti autori (16,13,3) considerã ca fiind medicamente de "prima linie" în hipertensiunea arterialã din diabet preparatele care nu cauzeazã rezistenta la insulinã, sau care potenteazã într-o oarecare mãsurã actiunea acesteia: blocantii alfa-1, blocantele canalelor de calciu si inhibitorii enzimei de conversie.Diureticele tiazidice si betablocantele sunt considerate ca fiind de "linia II-a", cu recomandarea cã pentru reducerea efectelor lor nedorite (inclusiv a rezistentei la insulinã) acestea sã nu fie utilizate ca monoterapie, sã fie utilizate în dozele cele mai mici posibile, iar în cazul tratamentului cu tiazide este necesarã urmãrirea atentã a potasemiei si suplimentarea obligatorie a tratamentului cu potasiu atunci când se constatã o tendintã de scãdere a cestuia sub 4 mEq/l (3,4,1). 

Bibliografie  

1. Arky R.A., Caro J.F., Johnson Ch., Knowler W.C., Treatment of Hypertension in diabetes., American Diabetes Association Consensus Development Conference, 25-27 may 1993, Diab.Care, 1993, 16, (10), 1394-1401. 
2. Black R.H., Metabolic considerations in the choice of Therapy for the patient with Hypertension., Am.Heart.J., 1991, 121, (2), 707-15.