Medicina Familiei nr.18-19, 1997
  ETIOLOGIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT  

---

Dr. Carmen Nemoianu Medic specialist M.G.

---

   
 
 
 
 
        Infarctul miocardic acut reprezintã forma cea mai cruda de manifestare a cardiopatiei ischemice.
        Infarctul miocardic acut este în general o afectiune a adultului; el are o incidentã maximã la bãrbati în jurul vârstei de 55 ani, iar la femei, în medie în jur de 65 de ani. În ultimele douã decenii existã o tendintã de deplasare spre vârste mai tinere si în prezent infarctul miocardic acut sub 40 de ani nu mai este o exceptie, atât la bãrbati cat si la femei. Infarctul de miocard la tineri - cu sau fãrã factorii de risc pentru aterosclerozã- a fost studiat intens în ultimii ani pentru particularitãtile sale etiopatogenice si în special pentru cunoasterea mai exactã a istoriei naturale a bolii.
        Incidenta infarctului miocardic acut în populatia adultã nu poate fi apreciatã cu exactitate, ea depinzând de acuratetea metodelor de diagnostic utilizate (clinic, EKG, enzimatic, scintigrafic), de tipul de populatie studiata, de sexul si  vârsta pacientilor. Cel putin 25% din infarctele miocardice acute scapã diagnosticului clinic imediat (formele ambulatorii, silentioase) si sunt descoperite infarcte sechelare electrocardiografic dupã un numãr de ani sau la necropsie.
        Peste 25% din totalul deceselor cardio-vasculare sunt datorate infarctului miocardic si este posibil ca aceste cifre sã subestimeze amploarea bolii.
        Principalul factor cauzal al infarctului miocardic este ateroscleroza coronarianã, prin care întelegem acele modificãri patologice ale arterelor coronare, caracterizate printr-o acumulare anormalã de tesut fibros si material lipidic în peretele vascular, ceea ce determinã o reducere a lumenului. Ateroscleroza coronarianã ocupã o pozitie aparte si nu trebuie asimilatã aterosclerozei în general, teritoriul coronarian fiind afectat deseori în mod predilect si în discordanta cu restul arterelor, care pot fi relativ bine conservate, la indivizi cu leziuni coronariene avansate, generatoare de infarct.
        Validitatea statisticã a factorilor de risc este incontestabilã, dar atunci când ne referim la un individ, observãm numeroase situatii în care boala nu apare în ciuda unui cumul de factori de risc sau dimpotrivã, multi indivizi fac infarct fãrã ca acesti factori sã fie implicati.
Aceste neconcordante au fãcut sã se acorde atentie si altor factori considerati ca "protectori".
        Factorii de risc coronarian sunt multipli, dar importanta lor nu este egalã. Se deosebesc factori de risc majori si minori.
        Factorii de risc "majori": vârsta, sexul, ereditatea, dislipidemia, hipertensiunea arterialã, diabetul zaharat, fumatul.
        O parte din ei sunt neinfluentabili, pe când altii, mai numerosi, pot fi combãtuti. Dintre factorii neinfluentabili cei mai importanti sunt: varsta, sexul, antecedentele familiale (terenul ereditar).Incidenta si prevalenta IM cresc progresiv cu vârsta, ilustrând progresiunea lentã a aterosclerozei coronariene. Aceasta trebuie privitã ca o boalã si nu ca un fenomen de îmbãtrânire deoarece numerosi indivizi în vârstã pãstreazã o retea coronariana fãrã leziuni importante, pe când la altii boala se manifestã precoce.
        Dupã aproape toate statisticile sexul masculin este predilect afectat. Dupã menopauzã însã, incidenta IM la femei creste sensibil, tinzând spre egalizare la vârstele înaintate.
        Agregarea familialã a cazurilor de infarct miocardic ilustreazã rolul factorilor genetici. Descendentii celor care au fãcut infarct sub vârsta de 50 de ani au un risc de 3-5 ori mai mare decât cei proveniti din familii neatinse de infarct.
        În acest cadru trebuie însã considerate si obiceiurile alimentare sau felul de viatã, care, desi caracteristic familial, nu are bazã geneticã si comportamentalã. Existã o relatie între grupele sanguine si morbiditatea prin infarct, în sensul cã indivizii cu grupa sanguinã A sunt predispusi, pe când cei cu grupa O sunt relativ protejati, Rh-ul negativ reprezintã de asemenea un factor de risc. Majoritatea factorilor de risc apartin categoriei factorilor influentabili. Dintre acestia patru sunt considerati majori: cresterea lipidelor serice, hipertensiunea arterialã, diabetul  zaharat, fumatul.
        Hiperlipidemia si îndeosebi hipercolesterolemia se coreleazã strâns cu morbiditatea si mortalitatea coronarianã. Dislipidemiile din clasa a II-a si II-b sunt cele mai aterogene. Studii experimentale aratã accelerarea constituirii aterosclerozei în urma inducerii unei hipercolesterolemii, la rândul ei conditionatã de factori alimentari (colesterolul de aport) si genetici (colesterolul endogen).
        Astfel, în Europa existã o corelatie strânsã între colesterolemie si consumul de calorii si grãsimi animale, ilustrând rolul aportului exogen. Numeroase studii au arãtat cã reducerea consumului de colesterol antreneazã o scãdere a colesterolemiei.
        În afarã de aportul de colesterol, existã si alti factori alimentari care influenteazã morbiditatea prin infarctul de miocard. Astfel, aportul caloric global, ca si consumul de zaharozã, se coreleazã pozitiv cu prevalenta infarctului.
        Consumul de cafea este un factor de risc minor, la cei care beau peste 7 cafele pe zi. Hipertensiunea arterialã este unul dintre cei mai importanti factori de risc, deteriorarea coronarelor fiind în relatie cu severitatea hipertensiunii. Dacã valorile tensionale sunt normalizate printr-un tratament adecvat, riscul de infarct nu se reduce decât în micã mãsurã, putin sau deloc semnificativ spre deosebire de celelalte
visceralizãri ale hipertensiunii, care beneficiazã în mod evident de pe urma tratamentului antihipertensiv. Diabetul zaharat este un factor important de risc , boala coronarianã apãrând la o vârstã mai joasã si evoluând mai rapid, cu leziuni extinse la întregul arbore coronarian.
        Fumatul tigaretelor este un factor important de risc, nu însã (sau foarte putin) si fumatul pipei sau tigaretelor de foi, probabil datorita cantitãtilor mai mici de fum inhalat.În afara "factorilor de risc majori" existã o multitudine de "factori de risc minori".
 

       Factori protectori: Valoarea predictivã destul de redusã a factorilor de risc coronarian a orientat în
       ultimul timp cercetãrile în directia cãutãrii si analizãrii rolului unor posibili factori protectori.
       Întrebarea "de ce face" un anumit individ boala coronarianã devine acum "de ce nu o face?" Un prim
       factor protector este efortul fizic. Deoarece profesiunile care reclamã un efort fizic important sunt
       astãzi rare, s-a analizat importanta practicãrii sportului în orele libere sau în zilele libere de la
       sfârsitul sãptãmânii. Chiar la indivizi care nu fac sport propriu-zis, exista o corelatie negativa sigurã
       între frecventa anomaliilor electrocardiografice si timpul de deplasare pe jos sau pe bicicleta spre
       locul de munca. În general, se apreciazã ca , în raport cu persoanele active, riscul sedentarilor de a
       face infarct este de 2-3,5 ori mai mare. S-a constatat o relatie directã între longevitate si nivelul de
       educatie si inteligentã. Studiind longevitatea în functie de fizicã se observã cã la nivelul superior de
       educatie, inteligentã si ocupatie, activitãtile fizice din timpul neocupat profesional sunt mai
       numeroase dar si în relatie inversa cu activitatea fizica profesionalã.Cea mai strânsã relatie dintre
       longevitate si activitatea fizica din "timpul liber" se observã la grupa de vârstã 40-49 ani.

         Un alt factor protector este consumul moderat de alcool (pânã la 59 ml pe zi). Corelatia negativã între
         alcool si infarct se mentine si la analiza multifactorialã. Efectul protector cel mai ridicat îl are
         vinul.Calitatea apei de bãut , mai exact continutul în magneziu, reflectat în duritatea apei, este un alt
         factor protector.Alti factori protectori sunt: cantitatea de fibre vegetale si de vitamina C din
         alimentatie.Dintre factorii sociali : cãsãtoria fericitã apare ca factor protector. De asemenea, cei care
         locuiesc în mediul rural sunt protejati, chiar dacã muncesc în orase.În tãrile dezvoltate infarctul
         miocardic este mai putin frecvent în rândurile claselor sociale favorizate si mai frecvent la clasele
         sociale inferioare.Prin cunoasterea factorilor de risc si combaterea lor, reducerea morbiditãtii si
         mortalitãtii prin infarct miocardic va conduce nu numai la cresterea duratei medii a vietii, dar, ceea ce
         este tot atât de important, la prelungirea vietii active, plãcerea de a trai si de a fi util, la ceea ce numim
         calitatea vietii.