Medicina Familiei Nr.4

 

Proteinuria în practica medicului de familie


Dr.Marinela Holospin

Medic specialist M.G.

Medic specialist laborator


Proteinuria este un parametru biologic deosebit de util în practica medicului de familie, relativ usor de determinat chiar în conditii de ambulator si care poate orienta diagnosticul spre o cauză prerenală, spre o afectiune renală sau postrenală.

Prin proteinurie se întelege eliminarea de proteine prin urină; proteinele eliminate sunt reprezentate de albumine si globuline, în proportii variate.

Frecventa mare a proteinuriei necesită cercetarea de rutină a acesteia, oferind posibilitatea elaborării unui diagnostic precoce al unor boli renale sau extrarenale.

 

Proteinuria fiziologică

 

În conditii normale, urina recoltată în 24 de ore la adultul sănătos contine 80 ± 25 mg proteine. Valoarea limită recunoscută este de 150 mg/24 h.

60 % din aceste proteine sunt de origine plasmatică (albumine 40 % si imunoglobuline 20 %);

40 % sunt de origine tisulară, urogenitală sau renală si în mod particular de origine tubulară (cum este proteina Tamm-Horsfall).

Majoritatea proteinelor urinare provin deci din plasmă prin filtrare glomerulară, iar la nivelul tubilor are loc atât reabsorbtia partială a acestor proteine, cât si secretia altora. Studiul proteinuriei fiziologice este important în evolutia sindromului nefrotic, deoarece prezenta ei reprezintă un semn de vindecare sau de remisiune completă, pe când excretia unor cantităti anormale de albumină sau transferină traduce o remisiune incompletă sau o recidivă. În glomerulonefrita acută sau în nefropatia din purpura reumatoidă, proteinuria fiziologică anuntă vindecarea, dar când este însotită de eliminări de a2-macroglobuline atestă persistenta leziunilor renale. Majoritatea proteinelor urinare provin deci din plasmă, prin filtrare glomerulară, iar la nivelul tubilor are loc reabsorbtia partială a acestor proteine, precum si secretia altora.

Metode de cercetare a proteinuriei 

O metodă simplă constă din utilizarea bandeletelor impregnate cu albastru de bromfenol. O scară colorimetrică permite estimarea semnificativă; interpretarea însă trebuie să fie prudentă, deoarece evaluarea nu se referă decât la un esantion de urină. Această metodă, satisfăcătoare prin simplitate, nu trebuie utilizată decât pentru o orientare rapidă. Albastrul de bromfenol virează mai ales sub efectul albuminei, la concentratii scăzute (50-100 mg/ml). Pentru celelalte proteine, însă, sensibilitatea metodei este slabă. Rezultate fals pozitive pot apărea în cazul bandeletelor prea vechi (sau prost conservate), sau în cazul urinilor prea alcaline (infectii urinare cu germeni ureazo-pozitivi). Cercetarea proteinuriei trebuie efectuată pe urini proaspăt emise si în absenta antisepticelor utilizate adesea pentru dezinfectarea borcanelor.

Evaluarea cantitativă a proteinuriei: Proteinuria nu trebuie exprimată în g/l, ci în g/24 h sau în mg/minut. Măsurarea nefelometrică, după precipitarea cu acid sulfosalicilic este o metodă utilizată (mai ales în alte părti!), deoarece tine cont de cvasitotalitatea proteinelor, inclusiv a lanturilor usoare ale imunoglobulinelor. Prezenta sulfamidelor, a penicilinelor si a produselor radiologice de contrast, pot fi surse de eroare.

În practică, poate fi folosită de asemenea reactia Esbach, cu acid picric-acid citric. 

Analiza calitativă a proteinuriei

Electroforeza preoteinelor urinare permite separarea în raport cu migrarea într-un câmp electric. Aspectul traseului evidentiază selectivitatea proteinuriei. O proteinurie selectivă se constituie din cel putin 85 % albumine. O proteinurie neselectivă este alcătuită din diverse globuline serice si mai putin de 75 % albumine.

Proteiuriile selective sunt prezente în cazul unor leziuni glomerulare minime, pe când cele neselective însotesc leziuni glomerulare severe.

Studiul proteiuriei poate fi completat cu imunoelectroforeza. Trebuie stiut că o proteinurie mai mare de 1 g/24h nu poate fi explicată prin simpla piurie, iar o hematurie macroscopică (sau microscopică) nu explică o proteinurie mai mare de 0,5 g/24h.

Pentru practica în ambulator, pentru determinarea cantitativă a proteinuriei poate fi făcută relativ usor cu ajutorul reactiei Esbach.

Metoda Esbach

Principiu: albuminele sunt precipitate de acidul picric în prezenta acidului citric.

Reactivul Esbach contine acid picric 10g, acid citric 20g si 100 ml apă distilată.

A. reactia calitativă:

2-3 ml urină + 2-3 ml reactiv Esbach. Aparitia unui precipitat care nu dispare la încălzire denotă prezenta proteinelor (pseudoalbuminele dispar la încălzire)

B. reactia cantitativă:

În eprubeta gradată a albuminometrului se pune urină până la semnul “U”, iar reactiv Esbach până la diviziunea “R”. Se închide, se agită si se lasă în repaus 24 ore în pozitie verticală. Se citeste apoi nivelul la care a ajuns precipitatul. Concentratia în g‰ de proteină este dată de cifra citită pe albuminometru.

Determinarea calitativă a proteinelor se poate face rapid si usor prin câteva metode:

1. Metoda cu acid sulfosalicilic 20 %: (prepararea reactivului se face prin adăugarea la 20 g acid sulfosalicilic a 100 ml apă).Se pun la 3-4 ml , 8-10 picături de reactiv. Rezultat: aparitia unui precipitat indică prezenta proteinelor.

 2. Metoda cu acid acetic la cald: Urina centrifugată este trecută într-o eprubetă care se încălzeste la partea superioară (partea inferioară rămâne rece). Aparitia unei tulburări poate avea 2 cauze: precipitarea proteinelor sau a fosfatilor. Pentru diferentiere, se adaugă câteva picături de acid acetic 10 % sau acid tricloracetic 10 % la urina încălzită. Precipitatul se mentine în cazul proteinelor si dispare în cazul fosfatilor.

  

Proteinuria patologică poate fi de cauză:

- prerenală

- renală

- postrenală.

 

A. Proteinuria prerenală

 

Proteinuria prerenală sau extrarenală, se caracterizează prin pierderi urinare de proteine cu greutate moleculară mică, fie datorită existentei în exces în plasmă a acestora, fie datorită prezentei în plasmă a unor proteine anormale. Aceste proteinurii mai poartă numele de «overflow proteinuria» (proteinuria de “supraîncărcare”). În primul caz, proteinele în exces din plasmă pot proveni fie dintr-un aport exogen crescut (abuz de lapte si ouă), fie prin distructii tisulare (hemoglobină, mioglobină, lizozimul, amilazele pancreatice).

Proteinuriile pot fi datorate si prezentei în plasmă a unor proteine anormale (ex: proteina Bence-Jones), prezentă în plasmă în unele efctiuni se sistem (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenström, boala Hodgkin, etc.)

Determinarea proteinei Bence-Jones: această proteină anormală apare în anumite stări patologice (mielom) si are proprietatea de a precipita la 50-60°C. Precipitatul dispare total sau partial când temperatura se apropie de punctul de fierbere si reapare la răcire la răcire. Urina trebuie să fie acidulată. La 10-20 ml urină se adaugă 2,5-5 ml tampon acetat pH=4,9 , se fixează un termometru si se încălzeste. Proteina Bence-Jones apare la 50-60°C sub forma unui precipitat si se redizolvă la 100°C. 

B. Proteinuria renală

 Poate apare prin:

1. alterarea filtrării glomerulare (proteinurii glomerulare), prin tulburările hemodinamice locale sau prin cresterea permeabilitătii capilarelor glomerulare.

2. saturarea sau alterarea reabsorbtiei tubulare (proteinurii tubulare)

1. Proteinuriile glomerulare

Pot apare datorită unor procese inflamatorii sau degenerative (nefropatii glomerulare) sau datorită hipoxiei generale sau locale (stază renală, insuficientă cardiacă, compresiuni sau torsiuni ale pediculului renal). În finctie de durată, proteinuriile glomerulare se clasifică în :

-intermitente

-permanente

 

Proteinuria intermitentă:

-la adolescent trebuie eliminată mai întâi proteinuria ortostatică. Aceasta apare înainte de pubertate, mai ales la longilini, cu crestere rapidă, după o oră sau mai multe de stat în picioare, sau la soldatii în gardă. Dispare rapid în clinostatism.

Tehnica cercetării acesteia trebuie să fie riguroasă:

-la culcare —> mictiune —> aruncă urina

-la sculare —> mictiune în pozitie culcată —> aruncă urina

DECUBIT = 2 ore

-Mictiune în pozitie culcată —> esantion nr.1

ORTOSTATISM = 1 oră

-Mictiune ———> esantion nr.2

 Proteinuria ortostatică:

Proteinuria nr.1 negativă

Proteinuria nr.2 pozitivă  

Valoarea proteinuriei pe 24h este destul de mică, de obicei inferioară valorii de 1 g/24h, dar concentratia proteică pe un esantion prelevat în ortostatism poate fi mult mai ridicată. Ca si proteinuria fiziologică, este de tip neselectiv. Este izolată, fără anomalii clinice (inclusiv tensiunea arterială este normală), nici biologice sau morfologice. Dispare în câtiva ani, odată cu dezvoltarea staturo-ponderală a adolescentului.

Alte proteinurii intermitente pot apare prin modificări ale hemodinamicii renale si nu datorită unei atingeri organice renale. Este cazul proteinuriilor survenind la efort, în cursul puseurilor de insuficientă cardiacă, în cursul episoadelor febrile sau prin excitanti mecanici (palpare, lovire).

Proteinuria permanentă:

Este întotdeauna patologică la adult. Ea apare în afectiuni renale, chirurgicale sau medicale, este prezentă în toate probele de urină, timp de mai multe zile. Astfel, proteinuria permanentă este caracteristică unor nefropatii glomerulare (amiloidoză, diabet zaharat, lupus eritematos sistemic). Adesea, analiza sindromului urinar permite suspicionarea tipului de nefropatie:

proteinurie > 3 g/24h indică un sindrom nefrotic (alături de hipoalbuminemie < 30 g/l)

proteinuria între 1,5-3 g/24h si echografia renală normală conduce la diagnosticul de nefropatie glomerulară probabilă.

proteinuria < 1,5 g/24h însotită de o hematurie microscopică (sau chiar macroscopică) -> si în acest caz, diagnosticul de nefropatie glomerulară este foarte probabil. Se recomandă în continuare o punctie biopsie renală.

asocierea unei proteinurii < 1,5 g/zi si a unei leucociturii semnificative orientează spre o nefropatie interstitială.

proteinuria permanentă izolată <1,5 g/24h este dificil de interpretat. Această proteinurie poate fi martora tot atât de bine a unor leziuni glomerulare, cât si a leziunilor tubulare, interstitiale sau vasculare. Punctia biopsia renală este adesea indispensabilă pentru precizarea naturii leziunilor renale.

2. Proteinuriile tubulare

 Se caracterizează prin prezenta unor proteine cu greutate moleculară mică, în timp ce albuminele se află în cantităti neglijabile. Absenta albuminei într-o proteinurie permite excluderea naturii glomerulare a nefropatiei. Proteinuria tubulară nu este expresia unei infectii urinare si este independentă de gradul insuficientei renale si de debitul proteic urinar. Poate apare în tubulopatii congenitale, în tubulopatii toxice endogene sau exogene, în suferinte metabilice cu răsunet renal, în unele nefropatii interstitiale cronice si în rejetul rinichiului transplantat.

 

C. Proteinuria postrenală 

Însoteste unele afectiuni ale tractului urinar (infectii urinare, calculoză vezicală) sau afectiuni renale chirurgicale (litiază renală, tuberciloză renală, cancer renal).

Studii recente au evidentiat un factor antiproteinemie de care depinde permeabilitatea membranei bazale glomerulare si a cărui lipsă ar putea produce aparitia unei proteinurii fără leziuni decelabile ale membranei glomerulare.

Mai multe tehnici, bazate îndeosebi pe metode radioimunologice sau imunochimice permit în prezent măsurarea unei cantităti mici de albumine prezente în urină (nedetectate prin metode uzuale). Câtă vreme albuminuria este cuprinsă între 20 mg/min (30 mg/24 ore si 200 mg/min(300 mg/24h) vorbim de microlabuminurie, un marker precoce al nefropatiei diabetice.


Bibliografie:

1. La Revue du Practicien nr.8 / 11.03.1991 /41, pag.73

2. Exarcu, Teodorescu, Fiziologia si fiziopatologia excretiei (1980)

3. Mogos, Mică enciclopedie de boli interne, (1986)

4. Kondi - Laboratorul clinic- Biochimie (1981)

5. Păun Ludovic, Tratat de medicină internă - Bolile rinichiului (1987)


Sumar   Homepage