Utilizarea ICPC

Clasificarea Internationala pentru Asistenta Medicala Primara
Print Friendly, PDF & Email
Share Button

Utilizarea ICPC pentru înregistrarea problemelor de sanatate si a procedurilor de îngrijire (interventii) Problemele de sanatate ICPC poate fi utilizat si pentru a înregistra problemele de sanatate asa cum sunt ele interpretate de catre medic. Acest lucru poate fi facut sub forma de simptome si acuze sau diagnostice asa cum pot fi gasite în componentele 1 sau 7. Cea din urma se bazeaza pe lista de boli, traumatisme si probleme de sanatate din Clasificarea Internationala a Bolilor (International Classification of Deaseas-ICD), dar include ca rubrici separate doar pe acelea care sunt uzuale sau importante în asistenta primara. Multe dintre problemele de sanatate care sunt rezolvate în asistenta primara nu pot fi descrise ca boala sau traumatism. Ele includ simptome sau acuze care sunt cuprinse în Componenta 1. Uneori, în cadrul unei etape de îngrijire nu este implicata aparent nici o problema de sanatate, ca de exemplu, atunci când este vorba de necesitatea efectuarii unui vaccin sau a unui frotiu Papanicolau sau a unei recomandari (sfat). Aceste episoade pot fi etichetate utilizând rubrici cum ar fi A97 – Fara boala sau A98 – Mentinerea sanatatii/ Medicina preventiva. Pentru componentele 1 si 7 sunt redate si codurile ICD 10 corespondente pentru fiecare rubrica. Uneori se potrivesc exact unu-la-unu, dar de multe ori exista mai multe coduri ICD pentru o rubrica ICPC-2, si uneori exista mai multe coduri ICPC-2 pentru o singura rubrica ICD 10. O structura completa de conversie este prezentata în Capitolul 10. Pentru a verifica siguranta codificarii problemelor de sanatate utilizând ICPC-2, multe dintre rubricile componentei 7 au specificate criterii de includere. Acestea sunt explicate în Capitolul 6. La Componentele 1 si 7, de multe ori, sunt anexate informatii suplimentare drept îndrumare de utilizare: liste de sinonime si descrieri alternative pentru criteriile de includere, liste de circumstante similare care trebuie codificate altundeva, conform criteriilor de excludere, precum si liste de coduri mai putin specifice care ar putea fi avute în vedere atunci când circumstantele particulare ale pacientului nu corespund criteriilor de includere. Nu exista astfel de îndrumari pentru rubrici pe parcursul Componentelor 2 pâna la 6. Reguli generale pentru codificarea problemelor de sanatate Utilizatorilor li se recomanda sa înregistreze în cursul fiecarei consultatii întregul spectru de probleme rezolvate, incluzând problemele somatice, psihologice, de sanatate, sociale în cadrul episoadelor de ingrijire. Înregistrarile trebuie sa fie la cel mai ridicat nivel de aprofundare pe care îl poate atinge cadrul medical, si care întruneste criteriile de includere la nivelul rubricii respective. În orice sistem de înregistrare al datelor sunt necesare criterii clare si specifice cu privire la modul în care sunt înregistrate problemele de sanatate sau episoadele de îngrijire. Aceasta se aplica în mod particular la relatia dintre circumstantele si manifestarile de fond, când ambele se gasesc ca rubrici distincte în clasificare si este cel mai bine ilustrata printr-un exemplu. Un pacient cu cardiopatie ischemica poate prezenta, de asemenea, o fibrilatie atriala care induce pacientului o stare de anxietate. Trebuie sa existe o regula de a include ca episoade de îngrijiri separate manifestarile care necesita rezolvari diferite, si, în exemplul de mai sus, fibrilatia atriala si anxietatea trebuie înregistrate ca episoade de îngrijire suplimentare. Unele programe de computer necesita ca problemele sa fie codificate doar în componentele 1 si 7; altele accepta si coduri din alte componente, asa încât, daca de exemplu, pacientul solicita vaccinare antitetanica în absenta unui traumatism recent, problema poate fi codata sub N44. În ICPC, localizarea în cadrul sistemelor organismului are prioritate fata de etiologie si poate fi gasita în mai multe capitole (de ex. traumatismele), si de aceea, atunci când se face codificarea, va fi utilizat capitolul adecvat. Capitolul A (general) ar trebui utilizat doar când localizarea nu este specificata sau când boala afecteaza mai mult de doua sisteme ale organismului. Toate capitolele contin rubrici specifice bazate pe sistemele organismului sau organele afectate si etiologie. Circumstantele care acompaniaza si afecteaza sarcina sau perioada puerperala sunt, de obicei, codificate în Capitolul W, dar o anumita stare nu trebuie codificata în Capitolul W doar fiindca pacienta este gravida; în astfel de situatii ar trebui codificate în rubrica adecvata din capitolul care reprezinta sistemul afectat. Toate problemele sociale, indiferent daca au fost identificate ca si motiv al prezentarii sau ca problema de baza, sunt incluse în prima componenta a capitolului Z. Reguli specifice de codificare a problemelor de sanatate prin utilizarea criteriilor de includere 

  1. Codificarea diagnosticului trebuie sa atinga cel mai înalt nivel de specificitate posibil la respectiva consultatie.
  2. Criteriile de includere contin un numar de minim de criterii necesare pentru a permite codificarea în respectiva rubrica.
  3. Consultati criteriile dupa ce a fost formulat diagnosticul. Acestea NU sunt ghiduri pentru diagnostic si nici NU sunt expuse cu intentia de a fi folosite ca îndreptare pentru luarea deciziilor terapeutice.
  4. Daca nu criteriile nu sunt de folos, consultati alte rubrici mai putin specifice, sugerate de termenul „vezi si.
  5. Pentru acele rubrici care nu au criterii de includere, consultati lista termenilor de includere si luati în considerare orice termenii de excludere.

Procedurile de îngrijire, interventii ICPC poate fi folosit pentru a clasifica interventiile utilizate în cursul asistentei medicale cu ajutorul componentele 2, 3, 5 si partial 6; oricum, componenta 4 si câteva rubrici din componenta 6, si anume: -63, -64, -65 si -69 nu pot fi utilizate în acest scop. Aceste rubrici consacrate etapelor de asistenta sunt mai degraba extinse si generale decât specifice. De exemplu, o analiza de sânge (-34), chiar daca se refera la un singur sistem al organismului (de ex. cardiovascular K34), poate contine o mare varietate de teste diferite, ca de exemplu enzime, lipide sau electroliti. Codurile pentru proceduri din componentele 2, 3 si 5, urmeaza structura capitolelor mai importante în mult mai detaliata calsificare IC-Process-PC care a fost elaborata de Comitetul pentru Clasificare WONCA. ICPC si IC-Process-PC sunt, de aceea, compatibile una cu cealalta. Detaliile gasite în IC-Process-PC pot fi aplicate codurilor ICPC formate din trei caractere, marindu-le la patru sau cinci caractere. În componentele 2, 3, 5 si partial în Componenta 6 care poate fi utilizata pentru clasificarea procedurilor de ingrijire, codurile rubricilor sunt standardizate pe parcursul capitolelor la nivelul celor doua cifre. Codul alfabetic al capitolului corect trebuie adaugat de catre medicul care face codificarea. Un numar limitat de rubrici în Componentele 1 si 7 ale capitolelor W, X, Y pot contine în plus proceduri ca nasterea, avortul, planificarea familiala. Cel mai important principiu al procesului de codificare este de a codifica toate acele interventii care au loc în timpul respectivei consultatii si care au o legatura logica cu episodul de ingrijire. O a patra sau a cincea cifra poate fi necesara pentru a mari specificitatea, ca în exemplu urmator: Exemplul nr.1: -54 reparatie / fisura / sutura / îndepartarea protezei L 54.1 aplicarea de dispozitive L54.2 îndepartarea de dispozitive Exemplul nr. 2: -40 endoscopie diagnostica -D40 endoscopie diagnostica a aparatului digestiv -D40.1 gastroscopie Pentru fiecare consultatie pot fi codificate mai multe coduri de proceduri, dar este extrem de important ca actiunea sa fie consecventa. De exemplu, masurarea tensiunii arteriale, care reprezinta o procedura de rutina pentru hipertensiune, poate fi codificata cu K31 de fiecare data. Examinarile de rutina, complete sau partiale, atât pentru sisteme ale organismului sau pentru capitolul general trebuie, de asemenea, codificate cu consecventa. Mai jos sunt exemple de definitii de examinari complete si partiale care au fost utilizate de la început. Oricum, este esential ca fiecare tara sa-si defineasca ce înseamna o „examinare completa generala si „o examinare completa pe aparate, iar aceste definitii sa fie aplicate în mod consecvent. Acest fapt va garanta ca ceea ce este continut si în fiecare „examinare partiala – generala sau „examinare partiala pe sisteme va fi consecventa în acea tara. Examinarea completa Termenul de „examinare completa se refera la o examinare care contine acele elemente de evaluare profesionala care prin consensul unui grup de profesionisti locali reflecta standardul uzual de îngrijire. Aceasta examinare va fi completa, fie ca este vorba de un sistem al organismului (de ex. ochiul, Capitolul F), fie ca este o examinare completa generala (Capitolul A).   Examinarea partiala Termenul de „examinare partiala în oricare dintre capitole se refera la o examinare directa a unui sistem de organe sau a unei functii. Atunci când sunt implicate mai mult de 2 sisteme într-o examinare limitata sau incompleta, este denumita generala (Cap A). Majoritatea consultatiilor vor include o examinare partiala pentru a evalua o boala acuta si simpla, sau o consultatie de control pentru o boala cronica. Exemple: Examinare completa-generala, consultatie generala = A30 Examinare neurologica completa = N30 Examinare partiala-generala, consultatie limitata la unele sisteme ale organismului, ca de ex. respirator si cardiovascular = A31 Examinare partiala – sistem al organismului, masurarea tensiunii arteriale = K31 Urmatoarele proceduri sunt considerate de catre Comitetul de Clasificare WONCA facând parte din examinarile de rutina si de codificat în rubricile -30 si -31, mai degraba decât separat: · Inspectie, palpare, percutie, auscultatie · Acuitatea vizuala si examenul fundului de ochi · Otoscopia · Sensibilitatea vibratorie (examinare cu diapazonul) · Functia vestibulara (exclusiv testele calorimetrice) · Tuseul rectal si vaginal · Examenul vaginal cu valve · Masurarea tensiunii arteriale · Laringoscopia indirecta · Masurare / cântarire Componenta 2 diagnostic, screening si proceduri preventive Procedurile diagnostice si preventive acopera o gama larga de activitati de asistenta sanitara, incluzând imunizari, screening, evaluarea riscului, educatie si consiliere. Componenta 3 medicatie, tratament, proceduri Aceasta componenta este destinata clasificarii acelor proceduri efectuate pe loc de catre cel care acorda asistenta medicala primara. Nu este destinata sa fie utilizata pentru codificarea procedurilor efectuate de catre cadrele medicale la care au fost trimisi pacientii în consult, pentru care este nevoie de o lista de coduri mult mai extinsa. Imunizarile sunt codificate în Componenta 2. Componenta 4 rezultatele investigatiilor Componenta 4 nu se refera la proceduri sau interventii. Componenta 5 – administrativa Aceasta componenta este destinata sa clasifice acele împrejurari în care eliberarea de documente si formulare de catre cadrul medical pentru pacient este stipulata prin reglementarile, legile sau obiceiurile existente. Scrierea unui bilet de trimitere este considerata a fi un serviciu administrativ doar daca reprezinta unica activitate efectuata în cursul consultatiei, altminteri va fi inclusa în Componenta 6. Componenta 6 trimiteri si alte motive de prezentare Trimiterile la alte cadre medicale din reteaua primara, medici, spitale, clinici sau agentii cu scopuri terapeutice sau de consiliere, vor fi codificate în aceasta componenta. Trimiterile pentru radiografii sau analize de laborator vor fi codificate în Componenta 2. Pentru a creste specificitatea, poate fi adaugat un al patrulea simbol, de exemplu: -66 Trimitere la alt cadru medical / asistenta / terapeut / asistent social. -66.1 asistenta -66.2 fizioterapeut -66.3 asistent social -67 specialist -67.1 internist -67.2 cardiolog -67.3 chirurg