MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ

(febră ganglionară, boala sărutului)

1. DEFINIŢIE

Este o boală infecto-contagioasă acută determinată de virusul Ebstein Barr, caracterizată clinic prin febră neregulată, angină, adenopatie, hepato-splenomegalie, leucocitoză cu predominanţă mononucleară, în parte atipice.

1. ETIOLOGIE

virusul Ebstein-Barr, din familia Herpesviridae

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afecţiunea apare frecvent, peste 90% din populaţia adultă având anticorpi pentru infecţia cu virusul Ebstein-Barr. Cele mai multe infecţii sunt inaparente, boala apărând mai frecvent la adolescenţi şi adulţii tineri.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

Mononucleoza infecţioasă are un tablou clinic polimorf, uneori cu predominanţă unuia sau altuia din simptome, alteori îmbracă o formă monosindromică.

Incubaţia: 4-6 săptămâni (30-50 de zile).

Debutul este brusc sau gradat, cu cefalee, febră, frison, anorexie, astenie. În forma completă sunt prezente angina şi adenopatia.

Perioada de stare este caracterizată prin:

- febră 39-40°C care persistă până la 10-14 zile, mai scăzută la copil, mai înaltă şi mai prelungită la adolescent;

-angina, prezentă in 80 % din cazuri, cu amigdale hipertrofice, congestionate, frecvent cu exudat bogat, confluent, asemănător falselor membrane şi care se însoţeşte de durere la deglutiţie şi halenă. Între ziua 3-7 este prezent un enantem cu picheteu hemoragic pe palat şi pe frâul limbii în circa 25 % din cazuri;

-adenopatia prezentă în 100 % din cazuri, cu ganglioni hipertrofiaţi, de dimensiuni variabile, cu senzaţie de tensiune dureroasă, fermi, duri la palpare, fără tendintă la supuraţie. Pot fi afectate toate grupele ganglionare (cel mai frecvent ganglionii cervicali). Limfadenopatia poate persista câteva săptămâni;

-splenomegalia moderată, prezentă în 70-80 % din cazuri, atinge dimensiunile maxime la începutul săptămânii a doua, regresând în următoarele 7-10 zile;

-hepatomegalia relativ frecventă, e diagnosticată mai ales prin teste de laborator. În 8-18 % din cazuri afectarea hepatică e cu icter; creşterea TGP s-a evidenţiat după a doua săptămână de boală, iar tulburările hepatice dispar în câteva săptămâni (nu s-a demonstrat cronicizarea hepatitei mononucleozice);

-edem palpebral în peste 1/3 din cazuri;

-erupţia rujeoliformă, rubeoliformă sau scarlatiniformă, uneori peteşială, poate fi indusă prin administrarea de ampicilină sau amoxicilină;

-afectare pulmonară cu tuse uscată, paroxistică ce însoţeşte o pneumonie interstiţială mononucleozică (cu sau fără reacţie pleurală);

-afectare cardiacă (6%) cu modificări ECG uşoare (alungirea PR, ST sub/supradenivelat);

-afectare renală (6%) cu albuminurie şi hematurie uneori persistente.

Evoluţie

Febra scade în 2-3 săptămâni, concomitent cu remisia anginei şi ameliorarea stării generale. Persistă adenopatia şi modificările hematologice. În 1-2 % din cazuri, evoluţia se poate face cu recăderi.

4.2. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR, este esenţial.

Produse patologice: sânge.

A. Diagnostic hematologic

leucocitoză (10000-20000 leucocite/mm³ în a doua şi a treia săptămână de boală); ocazional numărul leucocitelor poate fi >50 000, ceea ce sugerează o reacţie leucemoidă,

limfocitoză absolută (>4500/mm³ sau >50%),

neutropenia relativă şi,

apariţia în periferie a celulelor ''albastre'' (limfocite T reactive), pot fi prezente în fazele timpurii ale bolii.

B. Diagnostic serologic

1. Evidenţierea titrurilor variabile de anticorpi heterofili prin testul Paul-Bunell-Hăngănuţiu (reacţie de hemaglutinare) se face diferenţiat în funcţie de durata bolii, astfel:

în prima săptămână a bolii anticorpii sunt decelaţi în proporţie de 40 %,

în a doua săptămână a bolii anticorpii apar în proporţie de 60 %, iar

în a treia săptămână a bolii anticorpii sunt decelaţi în proporţie de 80-90 %.

Testul se pozitivează la sfârşitul primei săptămâni de boală şi persistă luni de zile (3-6 luni, uneori chiar 1 an).

Reacţii fals negative pot apare la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani (până la 50 % din cazuri) şi la o parte din adulţi, situaţii în care testul trebuie repetat în caz de suspiciune clinică.

Reacţii fals pozitive pot apare la rubeolă, hepatită, alte infecţii virale, precum şi în cazul limfoamelor.

2. Decelarea anticorpilor specifici faţă de antigenele virale (antigene capsidale VCA, antigene timpurii EA, antigen nuclear EBNA) prin tehnica ELISA, confirmă diagnosticul de boală.

Determinarea anticorpilor specifici este utilă în cazul adulţilor care nu prezintă anticorpi heterofili, în cazul copiilor mici care, au rareori un răspuns slab al anticorpilor heterofili, precum şi în cazul unui pacient cu sindrom mononucleozic atipic.

anticorpii IgM anti-antigen viral capsidal (IgM-VCA) apar în infecţia recentă, în perioada de stare şi persistă în ser 1-2 luni;

anticorpii IgG anti-antigen viral capsidal (IgG-VCA) apar devreme, parţial, în faza de stare a unei infecţii recente, şi persistă în ser toată viaţa. Un titru semnificativ crescut, la o singură determinare, indică doar infecţia cu virusul Ebstein-Barr, neputând preciza momentul infectant (infecţie recentă sau cronică).

anticorpii anti-antigene virale timpurii pot fi detectaţi în proporţie de 70% la pacienţii cu infecţie acută; aceşti anticorpi sunt absenţi în infecţia cronică,

anticorpii faţă de antigenele nucleare (EBNA) apar în decursul primelor 3-4 săptămâni de boală şi sunt prezenţi în ser toată viaţa. Prezenţa anticorpilor IgM-EBNA şi a anticorpilor IgM-VCA în ser indică infecţia recentă.

Criterii de diagnostic serologic pentru o infecţie recentă cu virus Ebstein -Barr:

1. prezenţa anticorpilor IgM-VCA;

2. decelarea de titruri crescute pentru anticorpii IgG-VCA, (>1/320),

3. decelarea anticorpilor anti-EA în titruri >1/10,

4. absenţa anticorpilor IgG- EBNA.

Prezenţa în serul recoltat în perioada de convalescenţă (la 6-8 săptămâni de la debutul clinic al bolii) a anticorpilor IgG anti-EBNA şi absenţa anticorpilor IgM-VCA, confirmă diagnosticul de infecţie recentă.

C. Izolarea şi cultivarea virusului în culturi de celule nu sunt realizabile. Virusul poate fi evidenţiat prin PCR şi imunofluorescenţă.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1. Izvorul de infecţie

bolnavul cu formă tipică sau atipică de mononucleoză infecţioasă,

infectaţii inaparent.

2. Transmiterea

aeriană, prin picături;

direct, prin sărut;

prin obiecte contaminate recent cu secreţii;

prin transfuzii, rar.

3. Receptivitate

generală, crescută pentru formele inaparente

4. Imunitate

virusul poate persista în stare de latenţă în organismul uman, producând sindroame limfoproliferative.

Profilaxie şi combatere

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

izolarea cazurilor grave în spital,

raportare numerică, periodică.

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

se recomandă păstrarea igienei corespunzătoare individuale şi colective.

3. Măsuri faţă de receptivi

nu există un vaccin eficient împotriva acestei infecţii.

5. TRATAMENT

izolare, repaus 10-14 zile;

tratament simptomatic;

tratament patogenic în funcţie de organul cel mai afectat;

tratamentul suprainfecţiilor bacteriene;

corticoterapie – la cazurile cu leziuni de autoimunitate (purpură, anemie hemolitică, neutropenie) sau în caz de hepatită severă – dar nu mai mult de 5-7 zile.