Ce este MBD ?

Medicina bazata pe dovezi (MBD), ale carei origini filozofice se întind catre Parisul mijlocului de secol al XIX-lea si chiar mai înainte, consta în folosirea constienta, explicita si judicioasa a celei mai bune dovezi actuale în procesul de luare a unei decizii privind îngrijirile medicale acordate unui anumit pacient. A practica medicina bazata pe dovezi înseamna a integra experienta clinica personala cu cea mai buna dovada existenta la aceasta ora, rezultata din cercetarea sistematica. Prin experienta clinica personala întelegem experienta si judecata pe care clinicianul respectiv le dobândeste de-a lungul activitatii sale practice. O experienta crescuta se reflecta în multe feluri, dar în mod special în stabilirea eficienta si eficace a diagnosticului si în mai buna identificare si întelegere a situatiei particulare a pacientului respectiv, a posibilitatilor si preferintelor în luarea deciziei privind îngrijirea unui pacient. Prin cea mai buna dovada clinica externa existenta întelegem rezultatul (rezultatele) unui studiu relevant, adesea din domeniile de baza ale medicinii, dar în special dintre cercetarile clinice centrate pe pacient, prin acuratetea si precizia testelor de diagnostic (inclusiv examenul clinic), puterea indicatorilor de prognostic, eficienta si siguranta terapiei, reabilitarii si regimului. Dovezile clinice externe invalideaza testele de diagnostic si tratamentele acceptate pâna atunci si le înlocuieste cu altele noi, mai puternice, mai precise, mai eficiente si mai sigure.

Un medic bun foloseste, deopotriva, experienta clinica individuala si cea mai buna dovada externa existenta la acea data, nici una nefiind suficienta daca este folosita singura. Fara experienta clinica, activitatea devine dominata de dovezile externe, pe de alta parte chiar si cea mai buna dovada externa poate fi inaplicabila sau neadecvata unui pacient anume. Fara cele mai bune dovezi externe activitatea medicala risca sa devina repede perimata, în detrimentul pacientilor.

Practica MBD este un proces ce dureaza toata viata; pregatirea medicala continua a medicilor pentru a putea îngriji bolnavii genereaza nevoia de informatie în ceea ce priveste diagnosticul, prognosticul, terapia si alte aspecte clinice sau ale îngrijirii medicale, în care trebuie:

1. sa traducem lipsa informatiei necesara în întrebari la care se poate raspunde;
2. sa gasim cu cea mai mare eficienta cea mai buna dovada cu ajutorul careia sa raspundem la întrebare (fie ca e vorba despre examenul  clinic, diagnostic de laborator,  cercetare clinica sau alte surse);
3. sa abordam critic dovada gasita în ceea ce priveste validitatea (precizia) si compatibilitatea (aplicabilitatea clinica);
4. sa aplicam rezultatul gasit în practica noastra medicala;
5. sa evaluam rezultatele obtinute.

Ce nu este MBD ?

Descrierea a ceea ce este medicina bazata pe dovezi ne ajuta sa clarificam si ceea ce MBD nu este. Medicina bazata pe dovezi nu este nici demodata nici imposibil de a fi practicata. Argumentul ca de fapt „toata lumea o foloseste deja” cade în fata variatiilor mari în ceea ce priveste atât integrarea valorilor pacientului în  conduita noastra clinica, cât si frecventa cu care furnizam aceste interventii pacientilor nostri. Argumentul ca medicina bazata pe dovezi poate fi practicata numai în „turnul de fildes” sau din fotoliu este negata de rezultatele obtinute în prima linie a îngrijirilor medicale unde cel putin unele echipe din medicina generala, psihiatrie si chirurgie (P.McCullogh, comunicare personala) au furnizat îngrijiri bazate pe dovezi pentru o mare majoritate a pacientilor lor. Asemenea studii arata ca practicienii ocupati care îsi dedica o parte din timpul lor cautarii si abordarii critice a dovezilor gasite, pornind de la un pacient anume, pot practica medicina bazata pe dovezi.

Medicina bazata pe dovezi nu este o carte de bucate, deoarece necesita o abordare de jos în sus care integreaza cea mai buna dovada externa cu experienta clinica personala si cu preferintele pacientului si nici nu prezinta retete valabile pentru toti pacientii. Dovada clinica externa poate informa, dar nu poate niciodata înlocui experienta clinica personala si, de fapt, chiar aceasta experienta personala va decide daca respectiva dovada va fi aplicata pacientului respectiv, iar daca raspunsul este da, atunci ea trebuie integrata în stabilirea deciziei. În mod similar, orice ghid trebuie confruntat cu experienta clinica proprie în a decide daca si cum va fi influentata situatia pacientului, prognosticul si preferintele sale si daca dovada respectiva trebuie aplicata. Practicienilor carora le este frica sa foloseasca indicatiile venite de sus în jos vor gasi în medicina bazata pe dovezi un sprijin în favoarea lor.

Unii se tem ca medicina bazata pe dovezi poate fi folosita de finantisti si manageri pentru a reduce cheltuielile legate de îngrijirile de sanatate. Aceasta reflecta nu doar o întelegere gresita a medicinii bazate pe dovezi, dar sugereaza si o slaba întelegere a consecintelor sale financiare. Medicii care practica medicina bazata pe dovezi vor identifica si vor aplica cele mai eficace interventii medicale pentru a maximiza calitatea si cantitatea vietii pentru pacientii sai; acest lucru ar putea sa aiba drept consecinta o crestere si nu neaparat o reducere a costurile îngrijirilor acordate.

Medicina bazata pe dovezi nu se limiteaza la studiile (trialurile) randomizate si la metaanalize. Ea consta în cautarea celei mai bune dovezi (din recenzii sistematice – systematic reviews – acolo unde ele exista; daca nu, din cercetari primare) cu ajutorul carora sa raspunda la întrebarile clinice. Pentru a stabili acuratetea unui test diagnostic, avem nevoie de a gasi studii transversale corect facute, pe pacienti suspectati clinic de a avea tulburarea respectiva si nu de un trial randomizat. Pentru o întrebare legata de prognostic trebuie sa gasim un studiu longitudinal (follow-up), pe loturi de pacienti selectionati pe baza unor criterii identice, pornind de la un moment precoce al bolii lor. Si uneori dovada de care avem nevoie o vom gasi în specialitatile de baza ca genetica sau imunologia. Când ne punem întrebari legate de un anume tratament trebuie sa evitam studiile neexperimentale, deoarece ele duc de multe ori la rezultate fals-pozitive în ceea ce priveste eficacitatea. Deoarece trialurile randomizate, si în special recenziile sistematice ale unor trialuri randomizate, mai mult ne informeaza decât ne „dezinformeaza”, ele au devenit un adevarat „standard de aur” atunci când trebuie sa decidem daca un tratament face mai mult bine decât rau. Oricum, unele întrebari legate de terapie nu necesita trialuri randomizate (interventii reusite pentru o situatie fatala în alte conditii) sau nu se poate astepta pâna vor fi facute asemenea studii. Iar daca nu au existat trialuri randomizate pentru prognosticul pacientului nostru, folosim drumul catre urmatorul tip de dovezi externe existente si pornim de acolo.

De ce sa ne batem capul?

Ca si clinicieni, în timp ce acordam asistenta pacientilor individuali sau comunitatilor, întotdeauna cautam sa ne bazam deciziile si actiunile pe cea mai buna dovada posibila, astfel încât de ce mai insistam pe aceasta problema daca nu este nimic nou? Pentru cinci motive. Primul este ca, noi tipuri de dovezi au aparut în prezent, si, daca le gasim si le întelegem, ele conduc, de obicei, la modificari majore ale modului în care îngrijim pacientii. În al doilea rând, e din ce în ce mai clar ca, desi avem nevoie de aceste dovezi zilnic (si daca le-am avea pacientii ar beneficia de ele), de obicei nu le gasim. În al treilea rând, ca urmare al celui dinainte, atât actualitatea cunostintelor,  cât si performantele noastre clinice se deterioreaza o data cu trecerea timpului. În al patrulea rând, încercând sa contracaram aceasta entropie clinica prin programe traditionale de pregatire medicala continua nu reusim sa ne amelioram performantele clinice. În al cincilea rând, si legat de aceasta carte, o asemenea abordare, diferita de învatamântul clinic, pare sa mentina la zi cunostintele practicienilor. Aceasta abordare diferita a învatamântului clinic este numita medicina bazata pe dovezi (o vom prescurta MBD în aceasta carte) si aceasta introducere va prezenta pe scurt dovezile privind cele cinci motive pentru care MBD trebuie folosita. Oricum, înainte de a trece mai departe dorim sa subliniem ca MBD duce la dezvoltarea si întarirea, dar niciodata la înlocuirea unor abilitati, a judecatii si a experientei clinice. Daca doriti sa folositi MBD, trebuie sa stiti sa faceti o anamneza corecta, un examen clinic minutios, sa fiti un bun diagnostician si terapeut.