Primary healthcare sector represents the foundation of a complete healthcare system. There are differences in the quality of training and medical practice in primary healthcare in European area. There are lots of organisations involved in the process of improving the quality of life through a colaboration and partnerships framework having a major roll in the practice exchange between national bodies in Europe.

Keywords: european organisation in primary healthcare, organisation, financing, the quality of care.

 

Medicina de familie în context european

Este unanim acceptat că medicii de familie reprezintă temelia unui sistem de îngrijiri de sănătate complet.  Pentru realizarea acestui deziderat este necesar ca fiecare ţară să ofere acestor medici o educaţie orientată pe problemele de sănătate specifice populaţiei.

În zilele noastre, multe persoane particulare şi organizaţii din întreaga lume colaborează pentru a spori importanţa practicii şi învăţământului medical, pentru a creşte rolul medicului generalist în cadrul asistenţei medicale. Medicii şi politicienii îşi concentrează atenţia asupra pregătirii mai multor medici generalişti care să ofere asistentă medicală accesibilă, de înaltă calitate, la preţuri reduse.

Specialitatea de medicină de familie a fost definită de Societatea Ştiinţifică a Medicilor generalişti/Medicilor de familie din Europa, ca „o disciplină academică şi ştiinţifică, cu sistem educaţional, cercetare, sistem de evidenţă a datelor şi activitate clinică proprii, orientată pe asistenţă primară”.

Medicii de familie, ca specialişti pregătiţi în baza principiilor acestei discipline (numiţi în anumite ţări din Europa medici de medicină generală), sunt singurii medici generalişti pregătiţi să îngrijească pacienţi de toate vârstele. Datorită capacitătii lor de a asigura asistenţa medicală integrată pacienţilor de toate vârstele la costuri scăzute, cuprinzând atât aspecte profilactice, cât şi curative, medicii de familie sunt soluţia optimă pentru rezolvarea nevoii de asistenţă medicală primară integrată, atât în tările dezvoltate, cât şi în cele în curs de dezvoltare. Calitatea pregătirii medicilor generalişti diferă însă pe plan european. În multe tări, medicii generalişti sunt pur şi simplu nonspecialişti. Tipic pentru aceste tări este faptul că studenţii medicinişti vin foarte puţin în contact cu pacienţii din ambulator, iar învăţământul este limitat în ceea ce priveşte problemele privind asistenţa şi profilaxia primară.

Ca urmare, aceşti studenţi nu reuşesc să-şi însuşeasă deprinderile necesare unui medic de familie competent. În alte ţări, medicii care lucrează în asistenţa primară au o pregătire de 3 până la 5 ani în specialitatea de medicină de familie. [5]

În urma Conferinţei de Consens pe Pregătirea Specifică în Medicina generală, ţinută în anul 1994 de UEMO (Uniunea Europeană a Medicilor Generalişti), au fost recomandaţi 3 ani de pregătire pentru ca un medic să exercite profesia de medic generalist/medic de familie, în concordanţă cu aşa numitul Titlu IV al Directivei 93/16/ EEC.

Această recomandare a fost acceptată de Parlamentul european, fiind validă din anul 2006.

În contextul preocupării continue de a schimba şi dezvolta medicina generală la nivel european şi, în condiţiile unor îngrijiri din ce în ce mai specializate, medicul de familie este nevoit să facă faţă unei mari cereri, atât din partea pacienţilor, cât şi a colegilor, acumulând largi competenţe necesare unor îngrijiri adecvate şi de înaltă calitate.

S-a spus că „medicul generalist îngrijeşte aceiaşi pacienţi, dar cu diferite boli, în timp ce alţi specialişti îngrijesc aceleaşi boli, dar pacienţi diferiţi”. Există convingerea că medicul generalist trebuie să fie pus pe picior egal cu alţi specialişti, iar în unele ţări acest lucru deja se întâmplă. Pe de altă parte, este îmbucurător faptul că unele dintre ţările care au aderat mai târziu la Uniunea Europeană au deja specialitatea de Medicină de Familie.

În ţările unde medicii de familie sunt specialişti, majoritatea populaţiei este luată în evidenţă de către un medic de familie. Adesea aceştia lucrează în grupuri de practică, cu o echipă de asistente, fizioterapeuţi, terapişti ocupaţionali etc, având unele echipamente medicale disponibile pentru a efectua examinări medicale de bază şi tratament pentru pacienţi.

Au fost descrise mai multe motive pentru a avea un medic generalist competent. Printre acestea se pot enumera cele mai importante [1]:

• În multe ţări structura îngrijirilor de sănătate a fost schimbată: paturile de spital au fost reduse, ceea ce înseamnă că pacienţii trebuie îngrijiţi în Sistemul de Asistenţă Primară;

• Noi şi efective metode de tratament au dus la scurtarea duratei de spitalizare şi există din ce în ce mai mult posibilitatea ca pacienţii să fie trataţi în afara spitalului;

• Dacă în urmă cu 20 ani pacienţii aflaţi în faze terminale îşi petreceau ultimele zile ale vieţii în spital, azi un număr din ce în ce mai mare doreşte să sfârşească în propria locuinţă. Este ceva firesc pentru medicul generalist să îngrijească propriii pacienţi de la naştere până la sfârşitul vieţii. Îngrijirile paleative sunt o responsabilitate importantă pentru medicul de familie şi de aceea este necesar un medic competent care să facă faţă acestei provocări;

• Numărul, în creştere, de bătrâni care necesită îngrijiri în acest domeniu al medicinii va fi o provocare pentru această profesie;

• Drepturile pacienţilor sunt mai clar recunoscute şi mai evidente decât înainte şi sunt susţinute de medici. Un pacient bine informat doreşte un medic competent.

Medicul de mâine, ca de altfel şi medicul de familie, va munci din ce în ce mai mult în echipă în cooperare cu alţi profesionişti. În general, el este leaderul acestei echipe şi va trebui să-şi asume rolul de expert în acest domeniu. Necesitatea unui specialist în medicină de familie sau medicină generală este astfel evidentă.

 

Organizaţii ale medicilor de familie

În Europa există mai multe organizaţii ale medicilor de familie care apără interesele acestora Figura 1.

UEMO – Uniunea Europeană a Medicilor Generalişti îndeplineşte rolul de organizaţie conducătoare europeană a medicilor de familie în domeniul politicii medicale. Aceasta cooperează şi colaborează activ cu alte grupuri academice europene, precum ramura europeană a WONCA (the World Association of National Colleges, Academies and Academic Institutions of General Practice and Family Medicine), SIGM (International Society of General Practice), EURACT (the European Academy of General Practice Teachers) şi EGPRN (the European General Practice Network). [3]

UEMO este constituită din delegaţi naţionali ai celor mai reprezentative organisme din fiecare ţară membră şi are rolul de a acţiona ca forum politic reprezentând interesele medicinii de familie, mai ales în ceea ce priveşte pregătirea postuniversitară, educaţia medicală continuă, asigurarea calităţii, organizarea cabinetelor şi finanţarea.

Wonca Europe – este o societate academică şi ştiinţifică pentru medicii de familie din Europa. Obiectivul său este de a îmbunătăţi calitatea vieţii indivizilor prin creşterea şi menţinerea standardelor înalte de îngrijiri în me dicina de familie, prin realizarea unui forum pentru schimburi de cunoştinţe şi informaţii, prin încurajarea şi susţinerea dezvoltării organizaţiilor academice ale medicilor generalişti, precum şi prin dezvoltarea activităţilor educaţionale, de cercetare şi de furnizare a serviciilor ale medicilor generalişti.

De asemenea, coordonează cercetarea, iniţiativele academice şi cele legate de calitate prin EGPRN, EURACT şi EQUIP (Education and Quality in Primary Care). [3]

EURACT acţionează ca un grup consultativ de experţi pe subiecte educaţionale de medicină de familie şi are rolul de a implica pe cei cu responsabilităţi în activităţi de formare în domeniul medicinii de familie, la nivel universitar sau postuniversitar, şi de a organiza întâlniri pentru dezvoltare de idei şi schimburi de informaţii, pentru a îmbunătăţi poziţia şi calitatea educaţiei în medicina de familie.[3]

EGPRN este un organism de colaborare al cercetătorilor în medicina de familie.

EQUIP este o organizaţie care colaborează îndeaproape cu organizaţii de îngrijiri primare şi autorităţi strategice de sănătate pentru a îmbunătăţi calitatea îngrijirilor acordate pacienţilor. În cadrul EQUIP există o ramură specializată pe cercetare şi dezvoltare, TOPAS Europe, care are drept scop dezvoltarea de instrumente de îmbunătăţire a calităţii, up-gradarea celor existente şi furnizarea lor pe piaţă. [6]

Medicul de familie – gatekeeper al sistemelor de îngrijri

Angrenat în reformele care se petrec în ultima vreme la nivelul tuturor sistemelor de sănătate din lume, medicul de familie trebuie să facă faţă provocărilor care apar o dată cu acestea. Rolul medicului de familie/medicului generalist în cadrul acestor sisteme de sănătate diferă în funcţie de organizarea sistemelor de sănătate, statutul specialităţii de medicină de familie în fiecare ţară, nivelul şi sistemele de plată.

Medicul de familie în cadrul Sistemelor Naţionale de Sănătate (NHS – National Health System) din Europa[7]

Sistemele naţionale de sănătate sunt bazate pe taxe şi impozite, au acoperire generală, iar persoanele contribuie în funcţie de venit şi nu în funcţie de riscul individual.[2]

Îngrijirile sunt furnizate în mare parte gratuit, iar medicii sunt în general salariaţi. În acest sistem politicul joacă un rol decisiv în distribuirea fondurilor pentru sănătate.

În Marea Britanie, unde există un astfel de sistem, asistenţa primară, ca zonă de prim contact a pacientului cu serviciile de sănătate, este furnizată prin Serviciile Medicale Generale (GMS), Serviciile Comunitare de Sănătate, Departamentele de Urgenţă şi Accidente ale Spitalelor, precum şi prin Serviciile Stomatologice şi Oftalmologice. Aceasta este administrată de Trusturi.

Medicii generalişti acordă asistenţă pacienţilor înscrişi pe listele lor (şi în anumite condiţii şi altor pacienţi care se află pe listele altor practicieni), fiind plătiţi pentru serviciile oferite, printr-un sistem complex de taxe şi alocaţii. Consultaţiile au loc în cabinetele medicilor, prin telefon sau prin deplasări la domiciliul pacientului. Numărul mediu de pacienţi înscrişi este de 1800. Îngrijirile preventive ocupă un loc important în acest tip de asistenţă şi sunt acordate atât în timpul programului de lucru, cât şi în afara lui, acordându-se o atenţie sporită pacienţilor la risc.

Fiecare persoană poate alege medicul de familie, care la rândul lui are dreptul de a accepta sau nu o persoană pe lista sa. În anumite situaţii pacienţii sunt arondaţi unui medic de familie de către Trust. De asemenea, ei pot acorda anumite îngrijiri de tipul îngrijirilor de urgenţă, contracepţie, supravegherea sănătăţii copilului rezidenţilor temporari.

Accesul la asistenţă primară este cât se poate de facil şi este favorizat de existenţa unui Comitet de Practică, care este însărcinat cu distribuirea eficientă a medicilor generalişti pe teritoriul întregii ţări. Aceştia sunt repartizaţi ţinând cont de acoperirea cu medici a unor zone clasificate în: zone „de ales”, „deschise”, „intermediare” şi „restricţionate”. Primele două zone se consideră a fi slab populate cu medici, zonele intermediare sunt bine echilibrate, pe când zonele „restricţionate” sunt suprapopulate cu medici.

Serviciile în cadrul asistenţei primare sunt acordate atât de contractori individuali, cât şi de medici constituiţi în grupuri de practică.

Există din ce în ce mai mult tendinţa de a coopta în asistenţa primară personal plătit de Trust precum: moaşe, asistente medicale, health visitors (persoană angajată pentru a oferi sfaturi legate de sănătate populaţiei, mai ales bătrânilor şi părinţilor cu copii mici, uneori prin vizite la domiciliu).

Plata medicilor se face prin capitaţie şi prin plată pe serviciu furnizat. Sunt oferite, de asemenea, diferite locaţii, bonusuri, care sunt plăţi cu destinaţie specială pentru realizarea unor obiective, precum: un anumit nivel de imunizări efectuate copiilor şi de citologii cervicale realizate femeilor.

Acolo unde medicii lucrează în parteneriate plata este dictată de procentul de acţiuni din cadrul înţelegerii parteneriale. În plata pe capitaţie este luată în considerare structura pe grupe de vârste şi caracteristicile socio-economice ale populaţiei din listă. Practicienilor eligibili li se permite să opteze pentru ceea ce este denumit statut de deţinător de fonduri. Dacă depăşesc limita stabilită pentru pacienţii înscrişi pe liste, aceştia pot primi resurse care să-i ajute să acţioneze ca şi cumpărători de servicii, în locul autorităţii de sănătate. Serviciile care pot fi cumpărate de aceştia pot fi servicii ambulatorii, analize în scop diagnostic, rezerve de medicamente, anumite tratamente în varianta spitalizării de zi. Pentru a putea păstra statutul de deţinător de fonduri aceşti medici trebuie să facă dovada că au capacitatea de a conduce bine contractele de finanţare din punct de vedere al bugetului alocat.

Un alt exemplu de sistem naţional de sănătate este cel din Italia, unde Ministerul Naţional al Sănătăţii, controlează direct cele 20 autorităţi regionale de sănătate. Responsabilitatea financiară revine direct autorităţilor districtuale locale, acum transformate în Trusturi. Îngrijirile sunt furnizate în cadrul spitalelor, care sunt proprietate publică şi aparţin trusturilor, dar şi prin acorduri cu spitale şi specialişti privaţi. Asistenţa Primară aste acordată gratuit pentru toţi cetăţenii, fiecare locuitor al districtului alegându-şi medicul de familie. Aproape toate prescripţiile şi trimiterile sunt decise de medicul generalist, care deţine întreaga responsabilitate clinică pentru pacienţi. Medicii generalişti sunt independenţi, nesupervizaţi medical, fiind plătiţi de autoritatea districtuală prin capitaţie (80%), plată pe serviciu şi alocaţii (20%).

Tipurile de servicii sunt contractate de medicii generalişti cu autorităţile regionale, la fiecare trei ani. În afara programului normal de lucru îngrijirile sunt realizate în cadrul National Deputising Service, care acordă şi îngrijiri în caz de urgenţe în timpul nopţii, sâmbăta, duminica şi în zile de sărbătoare. Există posibilitatea ca medicii generalişti să se asocieze între ei. Tipurile de servicii furnizate de generalişti include consultaţii la domiciliu şi în cabinet, diagnostic şi tratament, prevenţie şi screening, precum şi educaţie sanitară.

Pregătirea de specialitate este bine reglementată. Ordinul Medicilor exercită control obligatoriu asupra aspectelor legate de deontologia şi etica medicală. Prescripţia de medicamente include medicamente gratuite (de primă alegere), medicamente cu coplată (de alegere secundară) şi medicamente plătite în întregime de pacient. Un medic generalist poate înscrie pe lista proprie 1500 pacienţi (1800 în cazuri speciale). Tuturor medicilor li se permite să lucreze în sectorul privat, mai puţin generaliştilor, care nu au voie să furnizeze servicii în regim privat pacienţilor înscrişi pe lista lor.

Suedia este ţara în care Consiliile Districtuale pot decide ele însele cum organizează asistenţa medicală primară în teritoriile lor. Dacă aceste consilii doresc utilizarea sistemului listei de înscrişi, se acceptă; dacă optează pentru organizarea serviciilor de medicină generală în altă modalitate, şi acest lucru este posibil. Astfel, astăzi există două modalităţi de lucru diferite în ceea ce priveşte desfăşurarea activităţii medicului generalist (MG). Una constă în aceea că medicul generalist este angajatul unui Consiliu Districtual, aceasta reprezentând cea mai frecventă modalitate. Majoritatea MG din Suedia sunt angajaţi de către Consiliile Districtuale, în timp ce doar o mică parte îşi desfăşoară activitatea în principal ca practicanţi în sistemul privat, care constituie cealaltă opţiune. Dar pentru a obţine acceptul de a lucra în sistemul privat este necesară  o înţelegere cu respectivul Consiliu Districtual interesat, atâta timp cât acest Consiliu este cel care îl va plăti pe MG privat pentru serviciile contractate. Pacienţilor li se impune o taxă, dar fondurile rezultate din plăţile directe percepute pacienţilor sunt minime. În acest moment, cea mai frecventă cale pentru MG este de a lucra într-un grup compus din 3-4 medici generalişti, împreună cu asistente medicale, psihoterapeuţi, specialişti în terapia ocupaţională, moaşe, secretare etc. Trebuie subliniat că medicii generalişti din Suedia sunt medici specialişti în Medicina de Familie, situându-se la acelaşi nivel cu ceilalţi specialişti (chirurgi, internişti etc.). Toţi MG suedezi au absolvit o perioadă de specializare de cel puţin 5 ani. Perioada de instruire începe după absolvirea facultăţii medicale şi după terminarea completă a unui interval de 18 luni de stagiu pregătitor.

În prezent, asistenţa primară se confruntă cu multe probleme, una dintre acestea fiind reducerea serviciilor de spitalizare, care au lăsat asistenţa primară şi pe medicii generalişti să se ocupe de îngrijirea unor pacienţi cu probleme medicale din ce în ce mai complexe, faţă de ceea ce era anterior. O creştere numerică a populatiei vârstnice, locuind în propriile locuinţe sau în diferite tipuri de servicii de îngrijire, de asemenea solicită mai mult timp şi ajutor din partea MG.

În Finlanda, finanţarea îngrijirilor de sănătate este bazată pe taxe, iar comunităţile şi autorităţile locale au principala responsabilitate pentru organizarea serviciilor. Deciziile sunt luate în principal de guvernele locale, dar sunt totuşi direcţionate prin legi şi statute, luându-se în discuţie resursele disponibile.

Medicii generalişti sunt angajaţi în centre de sănătate care aparţin comunităţilor. Ei au propria lor  populaţie arondată şi răspund suplimentar şi de alte funcţii ale centrelor de sănătate. Pacientul plăteşte comunităţii o sumă/an, această sumă depinzând de decizia comunităţii, în contul careia va primi îngrijiri de sănătate când va fi nevoie.

Comunităţile sunt responsabile de următoarele servicii:

• Îngrijirile preventive care sunt de bază în îngrijirile primare şi sunt furnizate prin centre de educaţie sau clinici şi în cadrul consultaţiilor acordate de medicii generalişti în cabinetele lor. Există clinici speciale pentru îngrijirea mamei şi copilului şi pentru planificare familială. În clinicile de sănătate medicii lucrează în echipă cu asistente specializate;

• Centrele de sănătate furnizează comunităţii servicii medicale de nursing, care includ îngrijiri acordate în cabinete de medicii generalişti, servicii de laborator şi raze X. Acestea sunt dotate, de asemenea, şi cu paturi, în principal pentru îngrijiri geriatrice, care fac obiectul de activitate al medicului generalist. În anumite zone ale ţării, în asistenţa primară se acordă şi unele îngrijiri speciale spitaliceşti;

• Servicii de reabilitare care aparţin de asistenţa primară;

• Serviciile de sănătate mintală pot, de asemenea, să fie incluse în responsabilităţile medicului generalist, directorul medical al centrului având responsabilitatea pacienţilor cu tulburări mintale;

• Serviciile de urgenţă sunt incluse în serviciile de ambulanţă ale comunităţilor. Ele pot furniza aceste servicii singure sau contractându-le prin furnizori privaţi;

• Centrul de sănătate organizează îngrijirile de sănătate ale elevilor şi studenţilor;

• Centrul de sănătate organizează screeningul şi examene de sănătate în masă; organizează serviciile pentru bolile acute rezolvate de către medicul generalist.

Îngrijirile specializate necesită de obicei trimitere fie de la un medic generalist public, fie de la unul privat. Dar, de fapt, mulţi pacienţi merg la spital fără o trimitere, cerând asistenţă primară clinicii sau telefonând acesteia. Medicul generalist poate trimite pacientul la un spital din zona sa sau, în cazuri speciale, la alt spital, dacă pacientul a făcut sau a aranjat un acord de obligaţie financiară cu comunitatea.

Medicii generalişti din Islanda sunt toţi membri ai Asociaţiei Medicale Islandeze, iar majoritatea dintre ei sunt şi membri ai Colegiului Islandez al Medicilor Generalişti. Asociaţia Medicală Islandeză reprezintă formal interesele medicilor generalişti, care, ca şi ceilalţi specialişti nu formează nici un departament special în interiorul asocaţiei. Colegiul Islandez al Medicilor Generalişti este o organizaţie profesională care reprezintă numai interesele acestora, formând un grup efectiv de presiune în cadrul Asociaţiei Medicale Islandeze, chiar dacă nu există o conexiune formală.

Medicina de familie a fost acceptată ca specialitate de sine stătătoare din anul 1970. Pregătirea profesională este aceeaşi pentru toate specialităţile, de 4,5 ani după absolvirea facultăţii, iar dintre aceştia 2 ani trebuie să fie de medicină de familie.

Practica în medicina de familie variază în funcţie de locul unde trăieşte medicul. Această variaţie depinde de factori precum mărimea districtului, populaţie, geografie, vreme, comunicaţii, tipuri de angajamente locale, numărul de medici care cooperează şi distanţa cea mai apropiată de spital.

Media pacienţilor îngrijiţi de medicul de familie este de 1500, standard stabilit de Colegiul Islandez al Medicilor Generalişti. Cei mai mulţi medici lucrează în grupuri, exceptând situaţiile în care numărul puţin de locuitori şi relieful geografic necesită numai un medic. Este prevăzut în statutul Colegiului Islandez al Medicilor Generalişti ca medicii să nu lucreze singuri. Cei mai mulţi dintre medici sunt angajaţi ai statului, primind un salariu fix şi practică în centre de sănătate proprii sau administrate de stat. Ei sunt consideraţi totuşi, medici independenţi şi practică pentru Sistemul Naţional de Sănătate, care le rambursează o plată pe serviciu. Asistentele, moaşele, paramedicii, specialiştii laboratoarelor medicale şi secretarele sunt angajaţi ai statului, de aceea medicii nu acordă mare atenţie administrării cabinetului, dar pot fi responsabili din punct de vedere profesional în unele circumstanţe.

Aproximativ 10% dintre generalişti practică privat şi în ultima vreme există un larg interes printre politicieni de a încuraja mai multe acţiuni liberale în cadrul sistemului naţional de sănătate. Pacientul poate obţine o scrisoare de trimitere de la medicul de familie sau se poate adresa direct specialistului. Partea de cost ce revine pacientului este aceeaşi dacă acesta vine cu trimitere de la medicul de familie sau nu.

Autorităţile încearcă să direcţioneze fluxul către medicul de familie, prin aplicarea unei sume mai mici de bani pe care pacientul trebuie să o plătească dacă se prezintă mai întâi la medicul de familie, înainte de a ajunge la specialist.

Principala problemă cu care se confruntă medicii generalişti islandezi în prezent este că nu pot furniza suficiente servicii din cauza unui număr limitat de posturi, care sunt determinate de stat.

Medicul de familie în cadrul Sistemului Asigurărilor Sociale de Sănătate (Bismarck)

În cadrul acestui sistem, riscurile individuale ale unui număr mare de persoane sunt considerate riscuri ale grupului, oferindu-se unei persoane posibilitatea de a-şi transfera riscul financiar asupra societăţii de asigurări, prin plata unei prime, în contul căreia asiguratorul acceptă să plătească anumite beneficii.

Primele şi beneficiile prevăzute prin asigurarea socială sunt stabilite prin legislaţia în vigoare, iar asigurarea este obligatorie. Deosebiri faţă de sistemele naţionale de sănătate:

• asigurarea socială nu este un drept al tuturor cetăţenilor, ci doar al acelora care sunt eligibili şi îşi plătesc contribuţia;

• asiguraţii devin conştienţi că „sănătatea costă”;

• contribuţiile sunt destinate fondului asigurărilor sociale de sănătate; valorile primelor de asigurare, precum şi pachetul de servicii.

• prevăzute nu pot fi schimbate printr-o decizie unilaterală a executivului;

• este obligat să îşi menţină solvabilitatea prin mijloace proprii.

 

Ţara unde a fost stabilit pentru prima dată un astfel de sistem este Germania, în cadrul Sozialgesetzbuch specificându-se:

• populaţia acoperită prin securitate socială;

• grupurile populaţionale, care pot constitui un sistem de securitate socială pe bază de voluntariat;

• serviciile acoperite de fondurile de boală;

• tipul şi organizarea fondurilor de boală;

• contribuţiile la fondurile de boală (plătite jumătate de angajatori şi jumătate de angajaţi);

• relaţiile între fondurile de boală şi medici, dentişti, spitale şi alţi furnizori de servicii.

 

Un medic de familie care acordă îngrijiri pentru pacienţii din sistemul de securitate socială trebuie să fie înregistrat în Asociaţia Regională a Medicilor din sistemul asigurărilor sociale (Kassenarztliche Vereinigung).

Una din condiţiile pentru înscrierea în această asociaţie este absolvirea unei forme de specializare postuniversitară, în medicină generală sau în altă specialitate. Medicul trebuie, de asemenea, să adreseze o cerere la Comitetul comun al doctorilor şi al reprezentanţilor fondurilor de boală, deoarece este posibil ca o regiune să fie închisă pentru o specialitate dată. Este de menţionat, în acest sens, că există un sistem de planificare pentru îngrijirile acordate în afara spitalului. O dată ce medicul are acreditare, acesta trebuie să devină membru al Asociaţiei Regionale a Medicilor din sistemul asigurărilor sociale, care îl plăteşte pe bază de tarif mixt, constituit din plată per capita şi plată pe serviciu. Mai mult decât atât, această asociaţie cercetează cu atenţie sarcinile doctorilor înscrişi şi, prin monitorizarea activităţilor lor, stabileşte un profil pentru control economic. Mai mult de 90% din populaţie este acoperită prin sistemul social de îngrijiri de sănătate.

Pacienţii au dreptul la libera alegere a medicului în îngrijirile extraspitaliceşti şi pot primi atât servicii fără plată acordate de medici, cât şi servicii tip coplată, cum ar fi:

• plata unei părţi din valuarea fiecărui medicament dintr-o prescripţie medicală;

• coplată pentru un serviciu la un fizioterapeut;

• coplată pentru primele 14 zile în spital;

• coplată pentru costul transportului la un spital când acesta este inoportun.

Pacientul trebuie să dovedească calitatea de asigurat al unui fond de boală printr-un card-cip. Dacă este necesară o a doua opinie medicală, pacientul fie obţine o trimitere de la medicul său generalist, fie poate prezenta cardul specialistului fără consultarea prealabilă a medicului personal.

Deoarece în Germania există o distribuţie echilibrată a populaţiei pe zone, toate zonele sunt bine deservite de medici şi spitale. Liber profesioniştii, comercianţii şi angajaţii cu un venit peste cel care necesită înscrierea într-un fond social de boală au un contract de asigurare privată.

Mai mult, unii dintre angajaţii cu venit foarte mare, cu asigurare voluntară, care doresc o cameră privată în spital şi alegerea liberă a unui medic primar din cadrul spitalului în caz de boală, îşi pot face o asigurare privată suplimentar celei sociale.

Asistenţa primară este împărţită între medicii generalişti, pediatri, specialişti de medicină internă şi alţi specialişti, depinzând de alegerea pacientului şi condiţia lui de sănătate.

O parte integrală a medicinii primare este medicina preventivă cu programe pentru condiţii definite ca: examene speciale pentru copiii până la 4 ani, depistarea precoce a cancerului şi altele asemănătoare. Mai mult, medicii generalişti au luptat cu succes pentru partea lor în medicina socială, îngrijirile de urgenţă, medicina ocupaţională, consilierea în sănătate. Cabinetele unora dintre medicii generalişti sunt la standarde comparabile cu cabinetele bine echipate ale specialiştilor în medicina internă.

Există totuşi o limită a serviciilor tehnice pe care medicii generalişti din asistenţa primară le pot realiza. Din ianuarie 1996, sistemul tradiţional de plată pe serviciu a fost modificat şi continuă să fie supus modificărilor. Pentru a fi menţinută cantitatea de servicii, sistemul de plată conţine acum plăţi de bază şi limite cantitative, în care serviciile sunt plătite mai puţin dacă limita este depăşită. Mai mult, bugetele individuale sunt construite astfel încât să existe asigurarea că sunt eliminate serviciile care nu sunt necesare. Deoarece există bugete pentru îngrijirile medicale extraspitaliceşti, produse farmaceutice şi trimiteri către profesioniştii nemedicali pentru fizioterapie, ergoterapie, terapie logopedică, valoarea plăţii nu este una fixă, ci variază în funcţie de numărul de servicii ale tuturor medicilor din regiune, o situaţie care cauzează o mare nemulţumire în cadrul acestei profesii.

O altă ţară unde îngrijirile de sănătate sunt organizate pe bază de asigurări de sănătate este Olanda.

Aici există două tipuri de asigurări de sănătate: schema Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten – AWBZ care acoperă 100% din populaţie pentru bolile cronice şi/sau bolile cu cost crescut şi Ziekenfondswet ZWF sau sistemul fondului de boală care acoperă 60% din populaţie. Ambele sunt obligatorii, cel de-al doilea fiind pentru persoanele eligibile în funcţie de vârstă sau venit.

Cei asiguraţi prin ZWF sunt:

• Angajaţii cu un venit mai mic decât un nivel predeterminat şi care este comparabil cu acelora care au venit numai din sistemul social;

• Vârstnicii, cu vârste de 65 ani şi peste cu un venit mai mic decât cel predeterminat.

Restul populaţiei (40%) este acoperită prin asigurări private, pentru „boli de scurtă durată” şi îngrijiri primare.

În ceea ce priveşte asistenţa primară, îngrijirile de sănătate sunt furnizate atât în sectorul ambulator de sănătate mintală, cât şi de către aşa numita Cruce a Organizaţiilor de Îngrijiri la Domiciliu.

Aceste organizaţii furnizează servicii de îngrijiri de sănătate, dar şi servicii sociale. Îngrijirile primare de sănătate includ tratamente la domiciliu, îngrijiri acordate de asistente şi îngrijirile farmaceutice, precum şi servicii medicale generale. Medicii generalişti olandezi practică individual, dar şi în grupuri de practică sau parteneriate în cadrul centrelor de sănătate.

În cadrul fondului de boală pacientul trebuie să fie consultat mai întâi de medicul generalist înainte de a fi văzut de un specialist, cu excepţia anumitor cazuri. Aproape toate companiile de asigurări private cer, de asemenea, o trimitere de la medicul de familie către medicul specialist. Prin urmare, medicul generalist este cel care determină accesul spre alte niveluri ale sistemului de îngrijiri, cu rol de gatekeeper. Pacientul este liber să-şi aleagă medicul de familie, furnizarea îngrijirilor depinzând de existenţa unui contract între fondul de boală şi medicul lui de familie.

Plata medicului generalist se face în două moduri: prin capitaţie pentru pacienţii asiguraţi la un fond de boală şi plată pe serviciu pentru pacienţii privaţi.

În ambele cazuri veniturile sunt determinate pe baza unei renumeraţii teoretice brute echivalentă cu venitul unui înalt funcţionar public. Plata capitaţiei nete constă din plata acestei sume la care se adaugă costurile de practică, contribuţiile la pensie şi sumele plătite în plus pentru pacienţii peste 65 de ani şi pentru pacienţii care trăiesc în zone izolate. Plata pe serviciu este, de asemenea, determinată pe baza unei sume brute teoretice, care este obţinută plecând de la un număr mediu de servicii care ar fi furnizate într-un cabinet privat, cu un anumit număr de pacienţi stabilit ca referinţă. Ca urmare a presiunii crescânde în activitatea medicului generalist, cauzată şi de dorinţa schimbărilor în poziţia medicului generalist (ca gatekeeper în tratament şi îngrijire), au fost luate unele măsuri privind remunerarea acestuia.

De exemplu, a crescut plata pentru fondul de boală care asigură pacienţii de peste 65 ani şi cei care trăiesc în aşa numitele zone orăşeneşti izolate.

 

Calitatea în asistenţa medicală primară de la nivel european

Medicina de familie este orientată către individ, familia sa şi comunitate; asigură continuitatea îngrijirilor şi administrează probleme acute şi cronice de sănătate care adesea sunt influenţate de mediul cultural, social, psihosocial, existenţial şi fizic. Specialitatea are un sistem unic de consultare, valoarea sa de bază fiind relaţia interpersonală. Medicul de familie modern trebuie să fie competent, între competenţe evidenţiindu-se [4]:

• îngrijiri centrate pe pacient;

• relaţionare;

• rezolvare de probleme;

• abordare comprehensivă;

• utilizarea serviciilor de îngrijiri;

• profesionalism academic.

În ultimii ani, obiectivele medicinii de familie europene s-au schimbat.

Dezvoltarea calităţii a devenit un instrument în desfăşurarea unei bune practici, răspunzând la întrebarea dacă practica este adecvată.

Calitatea, concept fundamental în medicina de familie, este utilă pentru: a sublinia conţinutul principal al unor servicii medicale; a descrie comunicarea pacient-medic de familie în timpul consultaţiei medicale; a descrie continuitatea procesului de îngrijiri (în episoade de îngrijiri) implicând diferiţi furnizori ai îngrijirilor de sănătate; a descrie bunele practici în medicina generală şi organizarea îngrijirilor de sănătate primare.

Sarcina medicilor de familie este de a răspunde tuturor problemelor de sănătate ale pacienţilor lor utilizând cu eficienţă resursele disponibile. Pentru a obţine acest lucru ei utilizează auditul clinic, ghidurile şi dovezile ştiinţifice, fiind de asemenea capabili să analizeze cost eficacitatea activităţii lor. Medicii buni utilizează atât expertiza clinică individuală, cât şi cea mai bună evidenţă externă disponibilă, numai una singură nefiind suficient.

În practica generală abordarea bazată pe evidenţe este astăzi posibilă atât în promovarea sănătăţii şi prevenţia bolilor, continuitatea îngrijrilor şi abilităţile de comunicare, cât şi în educaţia sanitară a pacientului şi managementul bolilor cronice.

Deoarece calitatea în medicina de familie este un domeniu larg, grupul de lucru UEMO a stabilit că aceasta implică nu numai îngrijiri clinice bune, dar şi păstrarea adecvată a documentelor medicale, accesibilitatea la medicul de familie, serviciile de urgenţă şi în afara programului de lucru, echipa de lucru, relaţiile cu colegii şi cu pacienţii, cost-eficienţă, procesul de pregătire şi cercetare.

Astăzi practica medicală de calitate înseamnă utilizarea adecvată a procedurilor efective de îngrijiri de sănătate pentru fiecare pacient şi în situaţii specifice. Pentru a avea eficacitate şi eficienţă, medicul de familie trebuie să-şi bazeze deciziile şi acţiunile sale pe cea mai bună dovadă posibilă. Practicarea medicinii bazată pe dovezi înseamnă integrarea expertizei clinice individuale cu cea mai bună dovadă clinică externă disponibilă din cercetarea sistematică.

Prin expertiză clinică individuală se înţelege expertiza şi judecata pe care fiecare dintre clinicieni o acumulează prin experienţă şi practică clinică. Aceasta este reflectată în multe moduri, dar în special printr-o diagnosticare mai eficient şi eficace, identificare cu atenţie şi utilizare judicioasă a situaţiei pacienţilor, a drepturilor şi preferinţelor în luarea deciziilor clinice în ceea ce priveşte îngrijirile lor.[4]

Prin cea mai bună dovadă clinică externă disponibilă se înţelege cercetarea relevantă din punct de vedere clinic. Aceasta vine adesea din ştiinţele de bază ale medicinii, dar în special din cercetarea clinică centrată pe pacient, în ceea ce priveşte acurateţea şi precizia testelor diagnostice (incluzând examinarea clinică), puterea markerilor de prognostic şi eficacitatea şi siguranţa regimurilor terapeutice, de reabilitare şi prevenţie. Dovada clinică externă invalidează atât tratamente, cât şi teste diagnostice acceptate anterior şi le înlocuieşte cu altele noi, care sunt mai puternice, au mai multă acurateţe, sunt mai eficace şi mai sigure. [4]

Calitatea în medicina de familie modernă este bazată pe [4]:

♦ Educaţie medicală de bază, solidă;

♦ Pregătire specifică obligatorie în medicină de familie/medicină generală;

♦ Practica medicinii bazată pe evidenţe;

♦ Educaţia medicală şi dezvoltare profesională continuă;

♦ Participare în activităţile de asigurare a calităţii, utilizând instrumente de evaluare a calităţii:

·  auditul clinic în cadrul fiecărei îngrijiri, cercuri ale calităţii;

·  evaluarea activităţii individuale utilizând indicatori de calitate de bună practică, urmărind schimbările lor în timp şi comparând indicatorii între diferite medii;

·  desfăşurarea activităţii în grupuri de practică medicală.

♦ Implicarea pacienţilor şi luarea în considerare a satisfacţiei pacieţilor;

♦Analiza cost-eficacităţii şi distribuirea cu atenţie a resurselor de îngrijiri de sănătate;

♦ Cercetare;

♦ Instruire;

♦ Stimulente pentru bună practică.

 

Pentru o bună practică în medicina de familie, UEMO recomandă, de asemenea, să nu se ignore faptul că atât pacientul, cât şi medicul său sunt oameni, inflenţaţi de determinanţi fizici, psihici şi sociali, care necesită o deservire şi o abordare şi personală. În relaţia medic-pacient ar trebui menţinut întotdeauna contactul personal, adevărul şi respectul. Acestea ar trebui, pe lângă calitatea profesională, ca şi condiţie predefinită, să contribuie la succesul şi obţinerea rezultatelor în procesul de îngrijiri.

Deşi medicina de familie a făcut un pas înainte în toate ţările europene, există bineînţeles diferenţe considerabile între ţări, ca urmare a stadiului de dezvoltare şi nu diferenţelor în filozofia practicii generale. Unele ţări au depăşit dificultăţile de implementare a procesului de evaluare a calităţii, unele sunt aproape de acest obiectiv, în timp ce altele abia au început procesul.

Bazele unei bune practici în medicina de familie sunt competenţele de bază ale medicului de familie, aplicate în domeniul sarcinilor clinice, comunicării cu pacientul şi managementul cabinetului.

Medicina de familie/practica generală este disciplină stiinţifică, orientată către pacient, incluzând trei domenii:

1. Contextual: utilizarea abordării biopsihosocială la fiecare întâlnire;

2. Atitudine: menţinerea capacităţii profesionale, valorile şi etica medicului de familie;

3. Ştiinţific: adoptarea unei abordări bazate pe cercetare şi evaluare critică a practicii.

 

Dr. Lavinia PANAIT, medic specialist Sănătate Publică şi Management Sanitar, Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar

Dr. Marius MĂRGINEAN, medic primar Medicină de Familie, medic specialist Sănătate Publică şi Management Sanitar, Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar

 

 

 

Bibliografie

1.   FABIAN C., The future general practitioner/ family doctor in Europe – a specialist, A Challenge for the UEMO, www.uemo.org, accesat 30.08.2007,

2.   MINCĂ. D., MARCU. M., Sănătate Publică şi Management Sanitar, Editura Universitară Carol Davila. Bucureşti. ISBN: 973-708-093-9, 2005,

3.   EVANS P.R., Medicine in Europe: The changing scene in general practice in Europe, BMJ 1994;308:645-648 (5 March), www.bmj.com,

4.   The UEMO statement on quality issue in general practice, UEMO Quality Assurance Working Group www.uemo.org, accesat 3.10. 2008,

5.   HAQ C., VENTRES W., HUNT V., MULL D., THOMPSON R., RIVO M., JOHNSON P., Dezvoltarea medicinii de familie în lume, www.medfam.ro, accesat 1.09.2007,

6.   MARSHALL M., Projects and tools, EQuiP and Research and Development, www.topaseurope. org, accesat 23.01.2008,

7.   GP in Europe, www.uemo.org, accesat 31.08.2007,

8.   Wonca Europe Region online, Wonca News – an International Forum for Family Doctors, vol 32, nr. 6, February 2007.

 

Articol publicat in revista “Management în sãnãtate”, 2008

 

 

 

 

 

---