Modelul Medical Home 
sau adaptarea îngrijirilor de sănătate în condiţiile în care populaţia îmbătrâneşte

Dr.Marius Marginean, CNSMF

Revista Medic.ro, Anul X • Nr. 96 (6/2013)

Recent, Hans Rosling ne atrage atentia, din nou, asupra modificărilor demografice din ultimii ani. Dacă nu aţi văzut încă prezentarea sa publicată pe situl gapminder.org – „The Facts About Population – Don’t Panic”, ar trebui sa o faceţi. În ultimii cativa zeci de ani populaţia globului s-a dublat. Până în 2050 vom ajunge la 10 miliarde de locuitori. În ciuda faptului ca numărul mediu de copii ai unei familii este de 2,5, populaţia creşte, fapt explicat prin prelungirea duratei de viaţă şi a progreselor medicale. Evident, crescând populaţia în vărstă, cresc nevoile de îngrijiri medicale şi mai ales ale pacienţilor cu polipatologie. Desigur, dacă lasăm lucrurile să evolueze la întămplare, am putea să “întârziem” această creştere, lăsând selecţia naturală să lucreze! Majoritatea statelor, însă, încearcă să se adapteze şi să găsească soluţii pentru o mai bună organizare a serviciilor de sănătate, pentru adaptarea la o mai bună îngrijire a bolnavilor cu afecţiuni cronice.

Acest material va trece în revistă unul din modele care încearcă să se impună, deşi mai sunt multe detalii de rezolvat. Este posibil să se dezvolte un asemenea model şi într-o ţară ca a noastră? Greu de spus, în condiţiile unui sistem subfinaţat, ale cărui programe de sănătate publică sunt limitate doar către oprirea furturilor sau către decontarea unor medicamente. Asigurările de sănătate de la noi au aruncat toţi furnizorii de sănătate într-o lupta acerbă pentru resursele financiare limitate. În asemenea condiţii este greu să încerci proiecte care să armonizeze serviciile oferite în funcţie de nevoile pacienţilor! Echipe multidisciplinare – pot fi ele funcţionale în asemenea condiţii în care, la noi, toate specialităţile, sub toate formele posibile de organizare, sunt într-o competiţie cruntă pentru fiecare banuţ în plus? În lume, totuşi, se încearca diverse modele. Despre modelul de îngrijiri pentru pacienţii cronici (Chronic Care Model) am mai scris într-un număr anterior. Astăzi vom vedem un alt model de implementare, Medical Home.

Modelul Medical Home

Vom folosi termenul ca atare, deşi în traducere ar putea fi folosit Centru de Sănătate. La noi însă, termenul a mai fost utilizat, s-ar putea spune chiar cu rezultate accepabile, deşi s-a renunţat la această formă de organizare.

Termenul de Medical Home mai este cunoscut, de asemenea, ca şi patient-centered medical home (PCMH). Acest model este construit în jurul nevoilor pacientului și are ca scop îmbunătățirea accesului la îngrijirile de sănătate. Se are în vedere accesul prin programul prelungit, prin modalitati diverse de comunicare între furnizorii şi pacienţi (prin e-mail și telefon), prin îngrijiri coordonate şi integrate și sprin creşterea calităţii în general, simultan cu reducerea costurilor.

Medical Home se bazează pe o echipă de furnizori de îngrijiri de sănătate, cum ar fi medici, asistente medicale, nutriţionişti, farmacişti şi asistenţi sociali, pentru a satisface nevoile de îngrijire de sănătăte ale pacientului. Studiile au arătat că o atenție crescută privind întreaga persoană și integrarea tuturor aspectelor legate de asistenţa medicală oferă un potenţial crescut de a îmbunătăţi starea de sănătate fizică, obiceiurile, accesul la serviciile sociale comunitare și un management mai corect al afecţiunilor cronice.

Termenul de Medical Home a fost introdus în literatura medicală în 1967, de către Asociaţia Americană de Pediatrie, în cautarea unor modele de îngrijiri centrate pe pacienţii copii cu nevoi speciale. Conceptul a fost dezvoltat şi extins, astfel încât in 2007 American Academy of Family Physicians (AAFP), American Academy of Pediatrics, American College of Physicians şi American Osteopathic Association au publicat o serie de principii comune privind “patient-centered medical home”. În prezent este un model important care stă la baza reformei sistemului de îngrijiri medicale din SUA. Este studiat şi adoptat şi în Europa.

Medical Home nu este o clădire, casă sau spital, ci mai degrabă o abordare privind asigurarea de servicii de sănătate de înaltă calitate, într-un mod cost-eficient. În cadrul Medical pacienţii primesc îngrijiri coordonate de un medic bine pregătit, care asigură managementul tuturor bolilor, atât acute cât şi cronice. Medicii, familia şi ceilalţi profesionişti din domeniul sănătăţii acţionează ca parteneri într-un Medical Home, pentru a identifica şi accesa toate serviciile medicale şi non-medicale necesare pentru a pacienţi şi familiile lor.

Medicul trebuie să fie cunoscut de întreaga familie şi trebuie să fie capabil să dezvolte un parteneriat bazat pe responsabilitate şi încredere mutuală. Aceste caracteristici definesc "Medical Home". În contrast cu serviciile medicale de Medical Home, serviciile medicale furnizate prin serviciile de urgenţă, diverse cabinete medicale şi alte unităţi de îngrijire, deşi uneori necesare, sunt mai costisitoare şi, adesea, mai puţin eficace.

Funcţiile principale ale Medical Home în ceea ce priveşte bolile cronice

• Asigură accesul şi comunicarea cu echipa de îngrijiri
• Monitorizează starea de sănătate şi nevoile populaţiei deservite de centrul respectiv şi iniţiază acţiunile necesare în mod activ
• Echipele de practicieni sunt organizate şi pot adopta şi utiliza planuri de îngrijiri pentru pacienţii lor
• Oferă managementul îngrijirilor sau serviciile ambulatorii pentru cei cu nevoi mai mari
• Asigură îngrijiri coordonate împreună cu alţi furnizori
• Monitorizează în mod curent performanţa şi îmbunătăţirea procesului

 

Principii

• Medicul personal – fiecare pacient are o relaţie cu un medic personal instruit pentru a oferi îngrijiri de prim contact, continue şi comprehensive.
• Medicul coordonează practica medicală – medicul personal conduce o echipă multidisciplinară la nivel de cabinet, care în mod colectiv îşi asuma responsabilitatea îngrijirii pacienţilor.
• Orientarea spre persoană –  medicul personal este responsabil pentru rezolvarea  tuturor nevoile pacientului de sănătate şi este responsabil pentru organizarea în mod corespunzător a îngrijirilor de către alţi profesionişti calificaţi. Aceasta include îngrijiri pentru toate etapele vieţii: îngrijiri acute,  îngrijiri cronice, servicii preventive, îngrijiri terminale.
• Îngrijirea este coordonată şi/sau integrată cu toate elementele sistemului de asistenţă medicală (de exemplu, îngrijirea de specialitate, spitale, casele de sănătate, casele de îngrijire medicală), precum şi comunitatea pacientului (de exemplu, familie, servicii publice şi private din comunitate). Îngrijirea este facilitată de utilizarea de registre, tehnologia informaţiei, schimbul de informaţii de sănătate şi alte mijloace pentru a fi siguri ca pacienţii vor primi îngrijire indicată când şi unde au nevoie şi într-un spaţiu cultural şi lingvistic adecvat.

            (Joint Principles of the Patient-Centered Medical Home, AAFP, 2007)

 

Care sunt avantajele unui Medical Home?

• Creşterea satisfacţie pacientului şi a familiei
• Constituie un forum pentru rezolvarea problemelor
• Coordonarea îngrijirilor de care au nevoie pacienţii
• Utilizarea eficientă a resurselor mai ales în condiţiile în care acestea sunt limitate
• Creşterea satisfacţiei profesionale a medicilor
• Creşterea stării de bine a pacienţilor care rezultă din sistemul comprehensiv de îngrijiri

Caracteristicile principale ale unui Medical home sunt prezentate pe scurt mai jos:

Accesibilitate

• Îngrijirea este furnizată în comunitate.
• Toate tipurile de asigurari sunt acceptate.
• Unitatea medicală este accesibilă pentru transportul public.
• Pacienţii pot lua legătura direct cu medicul, atunci când este necesar.
• Cabinetul este accesibil din punct de vedere fizic pentru persoanele cu dizabilităţi.
• Există responsabilitate şi încredere reciprocă între pacient, medicul de familie şi personalul Medical Home.

 

Orientarea către familie

• Familia este recunoscută ca partener principal şi centru de de sprijin pentru pacient.
• Informaţii complete şi imparţiale sunt împărtăşite în mod permanent cu familia.
• Pacienţii sunt sprijiniţi să joace un rol central în coordonarea îngrijirilor.
• Familia, pacienţii şi medicii sunt responsabili în luarea deciziilor.
• Familia este recunoscută ca expert şi partener în îngrijirea pacientului.

 

Continuitatea

• Aceiaşi profesionişti din domeniul asistenţei medicale primare sunt disponibili pacienţilor de-a lungul întregii vieţi.
• Asistenţa medicală este asigurată sub formă de examene medicale adecvate şi consiliere, atât  pentru copil cât şi pentru adult.
• Medicii din Medical Home participă la  îngrijirea şi la planificare îngrijirilor în cazul în care pacientul este spitalizat sau i se recomandă alte tipuri de îngrijire la un alt furnizor.

Comprehensivitatea

• Îngrijirea este oferită sau coordonată de către un medic bine pregătit, care este capabil de a gestiona şi facilita, în esenţă, toate aspectele legate de îngrijirile medicale necesare.
• Îngrijiriile ambulatorii şi în staţionar pentru bolile cronice şi cele acute este asigurată, 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână, 52 de săptămâni pe an.
• Asistenţa medicală preventivă include imunizări, evaluarea dezvoltării, supravegherea stării de sănătate, precum şi consiliere etc.
• Îngrijiri preventive, primare şi terţiare.
• Un timp suplimentar pentru consultaţie este alocat pacienţilor cu nevoi speciale de îngrijire a sănătăţii, atunci când este nevoie.

Coordonarea

• Planul de îngrijire este elaborat de către medic şi pacient şi/sau familie şi eventual în colaborare  cu alţi furnizori, agenţii sau organizaţii implicate în îngrijirea pacientului.
• Îngrijirea oferită de  furnizori multiplii este coordonată de Medical Home.
• Baza de date centrală care conţine toate informaţiile pertinente medicale, inclusiv spitalizari şi de îngrijire de specialitate, este menţinută de cabinet. Înregistrarea este accesibilă, dar confidenţialitatea este păstrată. De remarcat că registrele sunt instrumente la îndemâna furnizorilor direcţi şi nu registre naţionale de dragul de a cunoaşte toate bolile din ţară. Registrul este folosit pentru organizărea şi planificărea îngrijirilor oferite pacientului (sau centrului medical).
• Medicul casei medicale schimbă informaţii cu pacientul, familia şi celelalte specialităţi implicate în îngrijirea pacientului (chirurg, psihiatru, dietetician, kinetoterapeut etc)
• Familia este pusă în legătură cu grupuri de suport pentru diverse boli şi alte resurse de sprijin.
• Atunci când un pacient este programat pentru o consultaţie sau îngrijiri suplimentare, Medical Home asistă pacientul în comunicarea problemelor clinice.
• Medicul evaluează şi interpretează recomandările consultantului şi împreună cu acesta decide şi monitorizeaza cele mai bune intervenţii.
• Planul de îngrijire este corelat şi cu alte organizaţii din comunitate, daca ele există, pentru a se asigura că sănătatea şi nevoile speciale ale pacienţilor individual sunt asigurate.

Empatia

• Preocuparea pentru starea de bine a pacientului şi familiei este exprimată şi demonstrată în interacţiunile verbale şi non-verbale.
• Trebuie făcute eforturi pentru înţelege şi empatiza cu starea pacienţilor şi a familiei.

Perspectiva culturală

• Fondul cultural al pacientului şi al familiei, inclusiv credinţe, ritualuri şi obiceiuri sunt recunoscute, apreciate, respectate şi încorporate în planul de îngrijire.
• Toate eforturile sunt făcute pentru a se asigura că pacientul şi familia înţeleg rezultatele consultaţiei şi a planului de îngrijire, inclusiv prin folosirea translatorilor, dacă este necesar. De asemenea, materialele educaţionale ar trebui să fie scrise şi în limba maternă.

La prima vedere, totul pare simplu şi uşor de realizat! În realitate este un pic mai dificil. Ce diferenţă este între un Medical Home şi un cabinet de medicina familiei, de exemplu din Romania? De aici putem începe o discuţie lungă care ar putea umple câteva numere ale revistei! Cum adică, medicul (cabinetul) să asigure asistenţă 24 de ore pe zi, 365 de zile pe an? Evident, lucrurile trebuie nuanţate. Pacientul trebuie să aibă acces la servicii medicale în permanenţă, şi nu neapărat la acelaşi medic. În toate ţările, aproape, în Europa, programul cabinetului medical este cam de la 9 dimineaţa până la 5-6 seara. Dar nu neapărat de acelaşi medic! Activitatea centrului medical este organizată de aşa manieră încât în permanenţă cineva să fie acolo. Iar noaptea şi în zilele libere există alte servicii de permanenţă. Există şi la noi… Dar, mai sunt multe de făcut!

Cabinetele de medicina familiei, aproape în totalitate, sunt complet independente. Chiar dacă îşi desfăşoară activitatea sub acelaşi acoperiş, colaborarea între ele este minimă. Resursele materiale sunt multiplicate aproape matematic cu numărul de medici de familie, care este aproape egal cu numărul de cabinete. Grupurile de practică nu au fost încurajate niciodate, ci chiar dimpotrivă, de reglementările CNAS. Există, de exemplu în Bucureşti, foste policlinici unde îşi desfăşoară activitatea zeci de cabinete medicale! Dar colaborarea dintre ele este minimă sau total inexistentă!

Există totuşi în ţară câteva grupuri de practică a căror activitate ar trebuie cunoscută şi studiată mai în detaliu, pentru ca experienţa lor să fie diseminată. Un grup de practică, evident, nu este un Medical Home, dar ar fi o condiţie preexistentă importantă!

Ministerul Sănătăţii, în special, ar putea să iniţieze proiecte şi programe prin care să se încerce implementarea unor modele de practică novatoare. În fond aceasta ar fi menirea lui de bază, dezvoltarea unui cadru adecvat în care să se ofere asistenţă medicală pacienţilor!

 

Literatura medicală privind modelul de Medical Home este deja imensă. În cei mai bine de 10 ani de când evoluează acest model, s-au publicat peste 2000 de articole pe această temă. Unele prezintă rezultate pozitive în special legat de creşterea gradului de satisfacţie al pacienţilor, în ameliorarea condiţiilor oferite şi mai ales a atenţiei de care se bucură aceştia. Altele subliniază necesitatea unor studii mai detaliate legate de eficienţa modelului de Medical Home. Este însă evidentă implicarea decidenţilor din sănătatea publică pentru remodelarea asistenţei medicale primare.  

Într-o sinteza publicată în 2007, The Medical Home: Growing Evidence to Support a New Approach to Primary Care, Rosenthal prezintă dovezile care sprijină specialitatea de medicina familiei şi în special organizaţiile de tip Medical Home:

 

În prezent, mii de cabinete de medicina familiei din SUA au adoptat acest model şi au solicitat recunoaşterea din partea Patient Centered Medical Home (PPC-PCMH) Recognition Program. Pentru a obţine această recunoaştere, cabinetul medical trebuie să îndeplinească cel puţin 10 elemente structurale, prezentate mai jos:

Procedura 1A – Proceduri de acces și comunicare
Centrul medical are proceduri scrise pentru programarea consultaţiilor și comunicarea cu pacienţii.

Procedura 1B – Rezultatele legate de acces și comunicare
Centrul medical are înregistrări care arată că au fost îndeplinite standardele pentru procedura 1A privind programarea și comunicarea cu pacienţii.

Procedura 2D – Organizarea datelor clinice
Centrul medical utilizează instrumente electronice sau pe suport de hârtie de organizare și documentare a informaţiilor clinice.

Procedura 2E – Identificarea problemelor importante
Centrul medical utilizează un sistem electronic sau pe suport de hârtie pentru a identifica următoarele probleme ale populaţiei de pacienţi deserviţi de acel centru :

• Cel mai frecvente diagnostice observate
• Factori de risc cei mai importanţi
• Trei dintre cele mai importante afecţiuni şi punct de vedere clinic

Procedura 3A – Ghid pentru cele mai importante afecţiuni
Centrul medical trebuie să pună în aplicare ghiduri bazate pe dovezi pentru cele mai importante trei afecţiuni identificate din punct de vedere clinic.

Procedura 4B – Suport pentru autoîngrijiri
Centrul medical oferă suport pentru susţinerea auto-îngrijirilor pacienţilor pentru cel puţin 3 afecţiuni importante din punct de vedere clinic.

Procedura 6A –Urmărirea efectuării analizelor şi a rezultatelor
Centrul medical este interesat în îmbunătăţirea eficienţei îngrijirilor prin gestionarea în timp util a analizelor-testelor necesare pacienţilor şi a rezultatelor.

Procedura 7A – Urmărirea trimiterilor
Centrul medical urmărește îmbunătățirea eficienței, promptitudinea și coordonarea îngrijirilor prin urmărirea trimiterilor către alţi furnizori de servicii de sănătate.

Procedura 8A – Măsurarea performanței
Centrul medical măsoară sau beneficiază de rezultatele evaluărilor primite privind:

• activitatea clinică
• rezultatele activităţii
• serviciile oferite
• siguranța pacienților

Procedura 8C – Rapoarte pentru medici
Centrul medical informează medicii în legatură cu performanțele sale în legătură cu elementele urmărite la standardul 8A .

Aceste elemente structurale promovate de NCQA sunt, pe de alta parte, criticate ca fiind prea tehnice, punând accent mare pe informatizarea cabinetului. Faptul că doar 30% din cabinetele care au aplicat pentru obţinerea certificatului de Medical Home, arată că acestea încă nu sunt suficient pregătite.

Discuţii

Modelul Medical Home este un model american, pornit ca o necesitate de a creşte atractivitatea pentru serviciile din asistenţa medicală primară şi în încercarea de a reduce costurile foarte mari din celelalte sectoare de îngrijire medicală. Modelul a fost primit cu oarecare rezerve de lumea medicala europeană, deoarece multe din elementele incluse în model sunt parte a definiţiei medicinei de familie publicata de Wonca Europa în 2002 şi revăzută în 2005. În această definiţie medicina familiei una dintre caracteristicile esenţiale este managementul îngrijirilor primare de sănătate, oferirea de îngrijiri centrate pe persoană, abordare comprehensivă şi în cadrul comunităţii. Desigur există mari diferenţe între modul de organizare şi finanţare în diversele ţări europene.

În multe ţări din Europa, pacienţii se grupează în jurul unor medici de familie. Şi în Româmia, medicul de familie are pacienţi înscrişi pe lista lui, cărora le oferă serviciile necesare, de la prevenţie până la cele curative sau terminale. Totuşi, modul de organizare şi finanţare al serviciilor din asistenţa medicală primară nu este foarte bine pus la punct în toate ţările. Îmbunătăţirile la nivel organizaţional sunt necesare şi foarte important a fi stimulate şi susţinute. Mai ales dacă ne gândim la pacienţii cu boli cronice, de la care am pornit acest material, nevoile lor sunt diferite de ale celor cu boli acute. Modelul de îngrijiri pentru bolnavii cronici (Chronic Care Model) care este mai răspândit în Europa, poate fi susţinut mai bine prin unele elemente ale modelului de Medical Home. O creştere a eficienţei serviciilor din asistenţa medicală primară, o mai bună organizare a cabinetelor, stimularea grupurilor de practică, informatizarea în scopul sprijinirii reale a activităţii personalului medical, susţinerea financiară a unor modele de practică este obligatorie.

Materialul de faţă este doar o trecere în revistă sumară a acestui model de îngrijiri. Este timpul, poate, ca şi la noi cineva să gândească la dezvoltarea unor modele de organizare a serviciilor oferite în asistenţa medicală primară, astfel încât ele să vină într-adevăr în sprijinul pacienţilor. Putem porni de la modele existente, dezvoltate în alte ţări, dar trebuie să ţinem seamă şi de realităţile noastre. Dar poate, mai presus de orice, ar trebui să curaţăm sistemul nostru de toate piedicile care stau în calea derulării unei activităţi medicale de calitate, de toate regulile aberante, de birocraţia care nu foloseşte la nimic, de raportările în toate direcţiile, care nu au nici o legătură cu pacientul, care nu folosesc decât la satisfacerea unor idei preconcepute, venite din negura istoriei şi care grevează activitatea de zi cu zi a medicului de familie, care îl aglomerează inutil şi îi seacă până şi ultima picătură de energie. După aceea, vom putea discuta în linişte despre o îmbunătăţire a serviciilor medicale. Dar despre acestea, poate, vom discuta într-un alt articol.

 

Bibliografie:

1. Rosenthal TC. The Medical Home: Growing Evidence to Support a New Approach to Primary Care, J Am Board Fam Med, September-October 2008, vol. 21 no. 5 427-440

2. Jackson GL, Powers BJ et all. The Patient-Centered Medical Home. A Systematic Review. Ann Intern Med. 2013; 158: 169-178

3. Joint Principles of the Patient-Centered Medical Home,  Patient Centered Primary Care Collaborative, Febr. 2007 (http://www.pcpcc.net)

4. Alexander JA, Bae D, Does the patient-centred medical home work? A critical synthesis of research on patient-centred medical homes and patient-related outcomes. Health Services Management Research, 2012, Vol.25, Nr.2

5. Peikes D, Zutshi A, Genevro JL, Parchman ML, Meyers DS. Early Evaluations of the Medical Home: Building on a Promising Start. Am J Manag Care. 2012;18 (2):105-116

6. Lebrun-Harris LA, Shi L, Zhu J, Burke MT, Sripipatana A, Ngo-Metzger Q. Effects of Patient-Centered Medical Home Attributes on Patients’ Perceptions of Quality in Federally Supported Health Centers. Ann Fam Med 2013;508-516.

7. Kucukarslan SN, Hagan AM, Shimp LA, Gaither CA, Lewis NJW. Integrating medication therapy management in the primary care medical home: A review of randomized controlled trials. Am J Health-Syst Pharm – Vol 68 Feb 15, 2011

8. Stenger RJ, DeVoe JE. Policy Challenges in Building the Medical Home: Do We Have a Shared Blueprint? J Am Board Fam Med 2010;23:384 –392

9. Soldberg LI, Van Rozen P. The medical home: is it a blind men and elephant tale? Family Practice (2009) 26 (6): 425-427.

10. Rogers JC. The Patient-Centered Medical Home Movement – Promise and Peril for Family Medicine. J Am Board Fam Med, September-October 2008. vol. 21 no. 5:370-374