Crearea unui climat favorabil schimbării

 

Una dintre conditiile esentiale pentru initierea unei schimbări în cadrul sistemului de învătământ medical îl constituie crearea unui curent de opinie favorabil, informat.

În multe tări au fost experimentate diverse directii de schimbare a structurii învătământului medical, creîndu-se concepte noi, cum ar fi «educatia-bazată pe comunitate» (Community-based Education = CBE), «educatia orientată spre comunitate» (Community-oriented Education=COE) sau «educatia bazată pe problematică» (Problem-based Education = PBE). Eforturile depuse au fost strâns coordonate si de echipe de experti ai OMS

Învătământul medical si problemele sale pot fi exprimate printr-o serie de întrebări, legate una de alta:

1. Educatia medicală este parte integrantă a “sănătătii pentru toti”, fiind în interdependentă cu starea socială si economică a fiintei umane. Care sunt responsabilitătile ei fată de crizele care afectează planeta?

2. Medicii trăiesc în societate, care este, sau care va fi, sistemul îngrijirilor de sănătate  care conferă contextul în care ei se formează ca profesionisti si în care vor profesa în secolul următor ?

3. Ce rol ne asteptăm să joace medicii în secolul viitor ? Ce caracteristici generale si ce competente sunt necesare pentru cariera lor ? Ce competente specifice le sunt necesare în primii ani după absolvire si care vor fi responsabilitătile lor profesionale ? Cum vor influenta aceste necesităti planul de învătământ în cadrul pregătirii medicale continue ?

4. Cine ar trebui să se dedice carierei medicale ?

5. Cum trebuie să colaboreze învătământul medical cu sistemul de sănătate si cu profesionistii din cadrul acestui sistem?

Complexitatea  răspunsurile la aceste întrebări, care ar trebui să se preocupe profesionistii din învătământul medical, depăseste evident spatiul acestei lucrări.

 

Ceea ce rezultă chiar dintr-o analiză sumară este necesitatea evidentă a organizării învătământului pe baze moderne, adaptarea la necesitătile vietii moderne. Vremea cursurilor academice, rostite de la înăltimea catedrei se pare că a trecut. Materiile trebuie adaptate rapid si completate cu materii noi care să pregătească profesionistii pentru rezolvarea problemelor pe care le vor întâlni în practică.

Toate problemele vietii moderne, complexitatea si rapiditatea cu care totul se schimbă în jur, faptul că medicina curativă este responsabilă doar în mică măsură de starea de sănătate a unei populatii, face necesar ca profesionistii din sectorul medical să fie pregătiti să colaboreze cu specialisti din alte profesiuni, cu politicieni, pentru a influenta modificările care au loc si care nu influentează doar individul ca unitate, ci întreaga societate. Aici sănătatea publică va trebui să-si pună mai pregnant amprenta în pregătirea viitorilor medici.

 

 

Evident, nu putem vorbi de un învătământ care nu are medicina generală / medicina familiei ca disciplină de predare, cu cadre universitare cu vastă experientă în domeniu. Învătământul medical din tara noastră pregăteste studentii pentru a deveni buni specialisti în interne, chirurgie, ginecologie, etc. Tinerii absolventi, după sustinerea examenului de diplomă sunt trimisi să lucreze însă ca medici de familie ! Eventuala lor pregătire ca specialisti de medicină generală / medicina familiei se face ulterior, în cadrul învătământului postuniversitar, deci practic în forma de învătământ organizată de către Ministrul Sănătătii prin Institutul de Pregătire Postuniversitară Continuă pentru Medici si Farmacisti. Pe scurt, Ministerul Invătământului pregăteste specialisti, medicii de familie fiind pregătiti de Ministerul Sănătătii, ulterior. Acest fenomen nu poate fi decât nociv pentru sistemul de sănătate.

Contextul în care absolventii îsi vor exercita profesiune trebuie, de asemenea, luat în considerare. Asteptările societătii în ceea ce priveste îngrijirile medicale influentează si învătământul medical. Evolutia s-a făcut de la îngrijiri la terapie, ca apoi să revină la îngrijiri. Evolutia tehnologică, noile cuceriri au dus la dezvoltarea diagnosticului, la crearea de noi specialităti si supraspecialităti, unele spectaculoase, dar a scăzut interesul pentru îngrijirile medicale curente, de rutină, mai putin spectaculoase.

Modificările demografice apărute în societatea modernă, fenomenul de îmbătrânire a populatiei, afectează si natura cererii pentru îngrijiri de sănătate. Corelate cu noile tehnici, vor exista probleme între promisiunile medicinii moderne, care implică costuri înalte si natura finită a resurselor financiare. Astfel, o educatie care se axează mai ales pe responsabilitatea hipocratică fată de individ, nu poate fi satisfăcătoare pentru secolul XXI. Medicina generală, trebuie să constituie pregătirea de bază a tinerilor medici si din aceste motive.

 

*

*     *

 

În prezent, este o mare nevoie si dorintă de a creste calitatea învătământului universitar în România, inclusiv al celui de profil medical, care ne interesează în prezenta abordare. După 1989, învătământul superior s-a aflat într-o situatie dificilă, cauzată, printre altele, de lipsa infrastructurii, recesiunea economică si de încercarea de descentralizare a vechilor structuri centralizate, birocratice. În plus, s-a adăugat si încercările de privatizare a învătământului, cu toate greselile inerente începutului.

Programul de învătământ este cel traditional, cu cele 2 semestre de câte 16 săptămâni cursuri, plus cele 2 sesiuni de examene. Ca forme de predare predomină cursurile “academice”. Programul este foarte încărcat, cu multe materii din anii preclinici care se repetă, partial, în anii mai mari, cu profil clinic.

În ceea ce priveste acreditarea facultătilor medicale particulare, există, evident, o serie de linii directoare pentru comisia de acreditare. Unul dintre rapoartele privind evaluarea acreditărilor făcute în România, consideră că «este deosebit de important ca standardele privind programa de învătământ, evaluarea studentilor si organizarea facultătii trebuie să de dezvolte în acord cu profilul dorit, care ar trebui să fie bazat, în special, pe nevoile comunitare. Acest profil nu trebuie să se limiteze doar la latura curativă, ci să fie extinsă si la ceea ce numim îngrijiri medicale. Aceata înseamnă că trebuie realizată si o pregătire pentru însusirea abilitătilor privind îngrijirile medicale comunitare, pe lângă cunostintele traditionale biomedicale».

În prezent, îngrijirile medicale din România sunt orientate spre sectorul spitalicesc, din multiple motive. Desi, formal, pentru a ajunge la spital bolnavul are nevoie de un bilet de trimitere, reglementările sunt ocolite cu usurintă. Rezultatul este că pacientii se pot interna practic cu orice diagnostic, fără a se tine seamă de nici un calcul privind eficienta si eficacitatea acestui gen de tratament. Problema cea mai mare este că nici în acest mod neeconomic, foarte costisitor, rezultatele nu sunt cele asteptate.  Rolul de “gatekeeper” al medicului de medicină generală / medicina familiei nu este încă folosit.

În ultimii 20 de ani, în multe tări a fost însă înteleasă pozitia pe care trebuie să o ocupe medicul de familie în cadrul sistemului de sănătate, acest lucru ducând la utilizarea judicioasă a îngrijirilor de sănătate, reflectate financiar, dar si la stabilirea unor legături noi cu pacientii care implică întelegerea nevoilor reale ale acestora. Acest lucru reprezintă, în ultimă instantă, eficienta si eficacitatea îngrijirilor medicale.

 

Are medicina generală / medicina familiei un specific al ei ? Bineînteles că are. Unul dintre cele mai importante puncte “tari” ale medicinii generale este că ea are o imagine de ansamblu a stării de sănătate a populatiei. Hodgkin a afectuat (în Anglia) un studiu larg în care a stabilit că pacientii se prezintă la medic pentru 5 mari categorii de motive:

A. 11,3% sunt afectiuni minore, intercurente, cu durată scurtă sau simptome usoare.

B. 72% din solicitări sunt reprezentate de boli minore, care trebuie supravegheate pentru posibilele complicatii, recurente sau confuzia cu alte boli mai grave.

C. 11,3% din solicitări sunt reprezentate de boli în care diagnosticul precoce si tratamentul sunt esentiale pentru prevenirea unor consecinte serioase (ex: anemia, depresii, apendicite, etc.).

D. 4,6% sunt boli cronice sau progresive, cu implicatii majore pentru sănătate (astm, alcoolism, etc)

E. 0,8% dintre diagnosticele primare sunt boli care amenintă viata, al căror diagnostic precoce este foarte important (neoplasme, infarctul miocardic, accidente vasculare, etc).

 

Din acest model al morbiditătii putem trage concluzia că 83% (A si B) sunt suferinte care nu necesită îngrijiri de specialitate sau internare în spital. Mergând mai departe, putem considera, deci, că 85-90% din solicitări pot fi rezolvate de către asistenta medicală primară. Deci, dezvoltarea si sustinerea unei retele medicale primare este evident calea cea mai bună. Dacă medicii de familie vor putea “filtra” si rezolva acesti 85% din pacienti, specialistii din spitale vor fi degrevati de acesti bolnavi care nu au nevoie de îngrijirile lor, specilistii din spitale putând să se ocupe mai eficient de cazurile care au nevoie de internare. Diviziunea muncii între sectorul primar si cel secundar, între medicii de familie si ceilalti specialisti va face sistemul de sănătate mai eficace si mai eficient.

Evident, pentru ca acest lucru să devină realitate, medicii trebuie să fie bine pregătiti teoretic si practic. Pregătirea trebuie să înceapă în perioada facultătii si să se desăvârsească în perioada rezidentiatului. Rămâne, de asemenea, importantă pregătirea postuniversitară si cea continuă.

 

 

În universitătile care nu au în programa de învătământ medicina familiei, studentii nu au posibilitatea de a învăta despre boală asa cum este ea în afara spitalului. Ei nu se întâlnesc cu problemele specifice legate de medicina familiei. Consecinta va fi că ei nu vor fi capabili să vadă boala ca întreg si nici nu vor cunoaste aspectele reale ale medicinii familiei. Acest lucru este foarte dezavantajos pentru cariera lor, pentru viitoarea lor alegere.  Viitorii specialisti nu vor ajunge să înteleagă cu adevărat ce este medicina familiei, dar se asteaptă să colaboreze în viitor cu medicii de familie.

Shulkin (1989), Kassebaum (1993), Schroeder (1993)  si alti cercetători, demonstrează însă ca un rol important în atragerea tinerilor absolventi spre cariera de medic generalist/medic de familie îl are "mentorul", personalitatea profesorului de medicina familiei. Astfel se explică si numărul mai mare al absolventilor care optează pentru cariera de medic de familie la universitătile care au în programă medicina familiei ca disciplină (41).  De fapt, rolul mentorului nu este o noutate în sine, el are un rol la fel de important si pentru celelalte specialităti. Dar, în universitătile în care nu se predă medicina generală/medicina familiei, studentii nu pot să-si facă o imagine reală despre această specialitate.

În general toate statele dezvoltate sunt interesate de dezvoltarea calitătii pregătirii universitare în domeniul medical. Comunitatea Europeană a publicat mai multe documente continând aprecieri privitoare la structura programei de învătământ medical (Directive 93/16/-EEG of the European Council, publ.nr.L 165 dd 7-7-93 and nr.111/F/5127/3/92). Concluziile sunt următoarele:

- principalul scop al programului de învătământ medical este de a oferi cunostinte, deprinderi, atitudini si valori etice;

- durata studiilor trebuie să fie de cel putin 6 ani, cuprinzând cel putin 5.500 ore teoretice si practice;

- viitorii medici trebuie să fie pregătiti să se adapteze usor schimbărilor ce vor apare în activitatea lor profesională;

- programa trebuie să se compună din 2 părti: o parte preclinică, ce va contine si aspecte studiul psihologiei si al comportamentul uman si o parte clinică;

- învătământul preclinic trebuie să fie orientat medical, spre practică si să constituie un suport pentru stiintele clinice;

- programa nu trebuie să fie supraîncărcată;

- metodele de învătare pasivă trebuie schimbate în metode de învătământ interactiv si studiu individual;

- învătământul din spitale trebuie să se dezvolte, iar contactul dintre student, medic si pacient să fie mai bune;

- metodologiile de predare si de evaluare trebuie reconsiderate. Examinările nu trebuie să împiedice procesul de învătământ;

- trebuie stimulată participarea studentilor la evaluarea programei de învătământ

- învătământul clinic în afara spitalului trebuie stimulat.

Se recomandă, de asemenea, ca învătământul medical să se concentreze pe student si nu pe materie. Trebuie stimulate gândirea, rezolvarea problemelor si multidisciplinaritatea.

În unele tări (Olanda, de ex.) procesul de învătământ are ca scop pregătirea studentilor pentru o specialitate postuniversitară, care va fi clinică, medicina familiei sau de sănătate publică. Optiunea studentului se face la sfârsitul facultătii. Problemele care stau permanent în fata institutiilor de învătământ medical sunt:

- medicul poate rezolva cu usurintă problemele ivite;

-medicul a primit suficiente cunostinte/îndemânări pentru a fi gata de a începe o specializare după terminarea facultătii;

- medicul este pregătit să colaboreze cu alte discipline decât a sa;

- medicul a primit o educatie stiintifică;

- are o atitudine corectă, este flexibil, se poate adapta la noutăti;

- este calificat în medicină si va fi un bun medic.