Pledoarie pentru medicina generală/medicina de familie

 

Într-o abordare mai largă, medicina generală este o specialitate a asistentei medicale de primă linie si, în acelasi timp, o specialitate a “omului total”, care foloseste o metodologie predominant clinică, holistic-integrativă si are ca obiect promovarea si recâstigarea sănătătii individului, familiei si colectivitătii, entităti înscrise pe curba lor existentială si inserate în mediul lor referential. Sub raport dialectic, medicina generală permite exprimarea individualului si generalului, cât si a altor relatii, cum ar fi evidentierea cauzalitătii complete si a scopului final umanist (1).

Medicina generală se impune în asistenta medicală prin trei directii de actiune care îi atestă specificitatea si o fac de neînlocuit. Această triadă se referă la asistenta medicală primară (primary medical care), asistenta medicală integrativă (integrative medical care) si asistenta medicală continuă (continuous medical care).

În trecut, medicina primară a fost privită ca fiind bună deoarece este mai ieftină. Iată că, în prezent, pozitia medicinii generale este redefinită, nu doar ca fiind de interes financiar pentru un sistem de sănătate, dar si de interes pur medical si preventiv, tocmai prin cele trei directii mai sus mentionate.

Studiile recente făcute asupra perceptiei populatiei privind medicina generală în cadrul sistemului de sănătate semnalează aspecte pozitive privind viitorul medicinii generale:

-medicina generală este fundamentul logic al unui sistem de sănătate eficient, deoarece îngrijirile primare se adresează majoritătii problemelor de sănătate ale populatiei.

-medicina generală este esentială pentru atingerea obiectivelor, care luate împreună constituie valori ale îngrijirii sănătătii: calitatea îngrijirii sănătătii, inclusiv atingerea rezultatelor privind starea de sănătate, satisfactia pacientilor si folosirea eficientă a resurselor.

-interactiunile personale care includ încrederea si relatiile medic-pacient sunt în centrul asistentei primare.

-medicina generală este un instrument important pentru promovarea sănătătii si prevenirea bolilor, tratarea bolnavilor cronici cu probleme multiple, în special a celor vârstnici.

-tendinta ar putea fi către un sistem de îngrijiri de sănătate integrat si care să includă, cu timpul, si elemente de medicina mediului.

Medicina generală furnizează servicii de sănătate integrate. Aceasta presupune trei atribute necesare si anume: întelegerea, coordonarea si continuitatea asistentei privită ca un proces dinamic, influentat de contextul psiho-social al individului. În fata medicului generalist stau multe sarcini: decelarea interactiunii dintre diverse probleme, o conlucrare bună cu pacientul, astfel încât tratamentul să amelioreze atât simptomele supărătoare pentru pacient, cât si cele care îl îngrijorează pe medic. Un alt aspect este responsabilitatea, atât cea a medicului, cunoscută si studiată pe larg, dar si cea a pacientului care este si el responsabil de respectarea indicatiilor primite. Pentru a obtine o compliantă bună, medicul trebuie să găsească un mod de abordare diferentiat pentru fiecare pacient în parte.

Accesibilitatea cea mai mare o are medicul generalist, dar există pacienti (leucemici, bolnavi cu transplant renal) care trebuie să aibe contact permanent cu specialistii din domeniul respectiv. Există, pe de altă parte, comunităti în care persoane educate pot depista anumite probleme de sănătate (HTA, obezitate) si îsi asume responsabilitatea contactării medicului.

Există afectiuni ca acneea, tendinita, diabetul tip II, cardiopatia ischemică, etc., care sunt tratate atât de medicul generalist, cât si de specialisti. Rămâne de determinat care dintre variante este mai rentabilă, asistenta acordată: în cabinetul de MG sau cea acordată de specialist.

Se pot stabili ca responsabilităti ale medicului generalist doar actiunile cu un înalt grad de eficientă: vaccinările, educatia sanitară pentru o alimentatie sănătoasă, screeningul pentru depistarea cancerului mamar, etc. În realitate, practica de zi cu zi arată că medicul generalist poate rezolva probleme mult mai complexe. Pentru a preveni limitarea sau, respectiv, depăsirea competentelor se elaborează standarde. Probleme apar atunci când standardele diferă net în functie de autor sau ele sunt contrazise la scurt timp după aparitie de studii ample si intens mediatizate. Nu toate problemele de sănătate cad în sarcina medicului generalist: sarcinile la adolescente, obezitatea si abuzul asupra copiilor sunt probleme în a căror prevenire trebuie să intervină comunitatea.

Rezolvarea majoritătii problemelor medicale presupune adaptarea medicului la fiecare etapă a ciclului vietii pacientilor. Trebuie clarificată problema competentelor medicilor de familie, deoarece în mod cert ei pot face mai mult decât să trateze răceli si să determine tensiunea arterială.

Legătura strânsă, parteneriatul medic-pacient este greu de diferentiat de “continuitate” si acest fapt care are atât efecte pozitive (satisfactia pacientului si accesul comod si rapid la consultatie), cât si negative (tergiversarea internării). Numeroasele studii efectuate asupra relatiei medic-pacient se pot grupa în 3 teme mari:

1.importanta cunoasterii si respectării experientei, valorilor si preferintelor pacientilor;

2.rezultatele actului medical sunt influentate de modelul pe care îl utilizează în comunicare si comportament medicul si pacientul;

3.pacientii doresc să obtină mai multe informatii despre boala lor si să participe la deciziile terapeutice.

 

Nancy Leopold, James Cooper si Carolyn Clancy (23) propun un model care defineste relatia medic-pacient:

1. considerarea pacientului ca un întreg;

2. cunoasterea pacientului dincolo de antecedentele sale patologice si anume în contextul retelei sale sociale, cu preferintele, valorile si convingerile sale legate de actul medical;

3. medicul trebuie să manifeste fată de pacient simpatie, interes, grijă, atentie, respect;

4. pacientul trebuie să aibe încredere în medic, în ceea ce spune acesta, să stie că acesta actionează în interesul bolnavului si că va urmări tratamentul si îngrijirea pacientului;

5. medicul adaptează tratamentul în functie de starea pacientului, menajând convingerile, valorile si circumstantele de viată ale acestuia.

Relatia strânsă medic-pacient este foarte apreciată de ambele părti, dar valoarea sa practică nu a fost demonstrată, deoarece este dificil de analizat atât relatia în sine, cât si rezultatele actului medical.

Metodele terapeutice diferă la medicul de familie unde sunt centrate pe pacient, fată de medicul specialist, unde tratamentul este centrat pe organe. Medicul generalist ia contact cu problemele de sănătate atunci când acestea se află într-un stadiu precoce, când sunt marcate de incertitudine. Medicii de alte specialităti, centrati pe organ sau tehnici de investigatie, văd boala într-un stadiu mai avansat si nu au motive să-si depăsească domeniul de activitate. Ei nu stabilesc o legătură strânsă cu pacientul, au mai putine variante diagnostice si mai mult timp la dispozitie. Statisticile arată că pusi în fata acelorasi probleme, medicii de familie indică mai putine investigatii paraclinice raportat la aceleati rezultate finale.

Luând ce e mai bun din ambele posibilităti de asistentă medicală, se va putea creste eficienta economică a actului medical. În tările în care accesul în reteaua sanitară se face prin intermediul medicului generalist, costurile medicale sunt mai scăzute, fapt explicat prin optiunea medicului de familie pentru solutii simple în rezolvarea problemelor. Pe de altă parte, pacientii sunt mai multumiti  în sistemele sanitare unde medicul de familie reprezintă primul contact al pacientului cu reteaua sanitară.

În SUA există sisteme sanitare integrate vertical, ele asigurând toate serviciile sanitare: educatie sanitară, asistentă la domiciliu, asistentă primară, asistentă ambulatorie supraspecializată cu tehnologie de vârf, asistenta de lungă durată, spitale specializate, spitale pentru afectiuni acute, spitale tertiare. Finantarea se face prin intermediul unei organizatii de mentinerea sănătătii (Health Maintenance Organization-HMO) care stau la baza acestui sistem. Sistemul functionează pentru un teritoriu limitat din punct de vedere geografic (32). Aici rolul de “gatekeeper” jucat de medicul generalist este foarte important.

În Anglia, după ultima reformă, când a fost introdus sistemul de medici generalisti “fundsholder” situatia este putin altfel. În acest sistem ierarhizat, care în unele aspecte are multe asemănări cu sistemul nostru de sănătate, accentul se punea pe medicii specialisti din spitale. După reformă, accentul s-a pus pe medicii generalisti, ei dispunând de fondurile pentru pacientii înscrisi pe listele lor si ei cumpărau eventualele servicii de sănătate necesare pacientilor. În această situatie, a scăzut numărul trimiterilor la specialisti, medicii generalisti preferând să acorde ei asistenta medicală, evident în functie de competentă.

În Suedia, unde numărul de medici de medicină generală este foarte mic (revine cam 1 medic generalist la 10 specialisti), asistenta medicală este centrată de centrele de sănătate deservite în special de specialisti si pe spitale. Aici politica sanitară fiind hotărâtă la nivel local, sectorul spitalicesc s-a dezvoltat excesiv si cu o crestere foarte mare a cheltuielilor pentru sănătate. Aici sănătatea fiind unul din punctele importante ale programelor politice, interesul este de a înfiinta unităti sanitare cât mai importante în fiecare localitate.

 

Pentru a prezenta într-un mod mai plastic diferentele în plan teoretic, filozofic, statistic si practic, Rosser (45) compară situatia medicinii clinice cu cel al «citirii unei hărti», în timp ce medicina generală ar fi similară cu «a fi în teren». Citind o hartă, aparent este mai productiv să folosesc o anumită rută pentru a ajunge la o anumită destinatie, dar a fi în teren, a lua contact cu situatia de fapt, a avea o imagine de ansamblu al tuturor problemelor este mai real. De aceea, există multe puncte în care “rutele” clinice nu se suprapun cu cele din medicina generală.

Sox (50) a testat unele elemente de practică comune medicinii generale si practicii clinice si le-a comparat, folosind argumente teoretice si empirice. Astfel, el a demonstrat că alegerea si interpretarea unor analize diferă între medicina generală si medicina clinică. Prevalenta conditiilor în populatie determină interpretări diferite ale acelorasi teste, probabilitatea de a face o anumită boală fiind diferită. Rezultatele pozitive pentru anumite analize specifice sunt mai putine în medicina generală, fată de cele realizate într-o sectie cu un anumit profil, unde există o concentrare de afectiuni specifice.

 

 

Uneori i se reprosează medicinii primare că nu pune (scapă) un diagnostic, sau că diagnosticele sunt “umflate” sau chiar superflue. Un pacient poate spune, de exemplu «Durează de trei ani, nu mai pot», el suferind de maladie Alzheimer; sau «Nu mai pot să merg nici până la biserică», pacientul având 104 ani. Sigur că el poate suferi de angină, dar nu este doar atât. În conditiile unei clinici, i se face un EKG si diagnosticul este clar pentru cardiolog. Pacientul va pleca în aceeasi stare! Dar în unele cazuri, acest diagnostic “suficient” poate avea mai multe efecte negative prin stigma-tizarea bolnavului.

Problema derivă din paradigma că «Ceea ce vedem este ceea putem vedea în concordantă cu cadrul nostru mental».

Lamberts si Hofmans-Okkes (22) oferă un cadru conceptual vast, alăturând paradigma cu valorile medicinii într-o formă care ar putea duce la un dialog  pentru căutarea unei mai bune întelegeri despre modul in care ar putea fi dezvoltată în viitor. În repetate rânduri. clinicienii si-au exprimă nerăbdarea pentru cunostiinte noi  în domeniul diagnosticului si al tratamentului, când medicul si pacientul se cunosc fiecare si se asteaptă să aibă o colaborare sustinută. Leopold and al (23) provoacă medicii generalisti să actioneze, pe baza unui model de evaluare oferit,  prezentul, antecedentele si beneficiile unui “partnership” sustinut între clinician si pacient.

 

 

 

*    *    *

 

 

 

Ce se întâmplă când medicina generală este înlocuită de asistenta medicală acordată de medici din alte specialităti - la policlinici, spitale, sau chiar la domiciliu? În acest caz se generează mai multe efecte simultane sau succesive:

- multiplicarea si diversificarea interventiilor si necesitatea unei coordonări

-găsirea pertinentă a răspunsurilor si mijloacelor adecvate de rezolvare în raport cu situatiile date si cu obiectivele de sănătate

-creste riscul iatrogen legat de actele tehnice si de polipragmazie

-apar probleme de strategie a tratamentului si a preventiei pe termen scurt, mediu si lung

-scade supravegherea bolnavului si apar neconcordante în ceea ce priveste abordarea terapeutică

-apar dificultăti de circulatie a informatiei.

În cazul acestei substitutii, se produce înlocuirea activitătii esential clinice si adesea realizată la domiciliul pacientului, cu o activitate medicală puternic tehnicizată si cel mai adesea realizată în unităti medicale. Problema mentinerii la domiciliu fată de perspectiva internării într-un spital este subiectul a numeroase dezbateri si nu se rezumă doar la populatia vârstnică.

Hipertensiunea arterială este un bun exemplu în legătură cu efectele strategiei îngrijirilor de sănătate. Numeroase studii confirmă că accesibilitatea si continuitatea îngrijirilor ambulatorii sunt 2 parametrii esentiali în vederea personalizării tratamentului. Absenta continuitătii îngrijirilor medicale se însoteste de reducerea controlului asupra bolii si necesitatea îngrijirilor secundare spitalicesti.

Eficacitatea îngrijirilor sunt direct legate de existenta unui medic curant. Acest parametru pare să fie superior chiar si parametrilor de protectie socială privind controlul unei hipertensiuni arteriale. Dar, acest efect pozitiv pe care îl joacă medicul generalist nu se rezumă doar la HTA. Studiile efectuate pe pacienti tratati de un singur medic sau de medici diferiti sunt destul de sugestive. Ele arată un grad de satisfactie mai mare la pacientii tratati de un singur medic si, de asemenea, un nivel mai scăzut de două ori al înternărilor, iar în cazurile când internările au fost necesare, ele erau de scurtă durată.

Este evident că îngrijirile medicale acordate de un medic generalist sunt de preferat atât pe plan individual, cât si în plan colectiv.

Diferentele si complementaritatea diferitelor discipline medicale impun o alegera politică clară în organizarea si reglarea sistemelor de sănătate. În tările din Europa care au optat pentru o solutie structurală de limitare a accesului la medicii specialisti (Anglia, Danemarca, Suedia, Benelux, Italia, Spania, Grecia) filiera îngrijirilor uzuale trece pe la medicul generalist. Rezultatul a fost cresterea accesibilitătii populatiei spre actul medical si o scădere a cheltuielilor pentru sănătate.