Evaluarea calitatii în medicina familiei. Instrumentul EPA

Un element important în procesul de îmbunatatire a calitatii îl constituie analiza periodica si continua a situatiei existente în ingrijirile de sanatate si a serviciilor acordate pacientilor. Pentru acest lucru este nevoie de date pentru masurarea nevoilor si în final pentru a demonstra ca serviciile oferite sunt în concordanta cu standardele acceptate, utilizând eventuale scheme de acreditare a cabinetelor sau certificare a medicilor.

Studiile efectuate la nivelul asistentei medicale primare în mai multe tari din Europa au demonstrat ca exista o mare variatie în ceea ce priveste calitatea serviciilor de sanatate furnizate catre pacienti, uneori media fiind chiar de neacceptat (Roland 2004).

Primul pas este ”analiza interna”, si anume colectarea datelor care ajuta furnizorii de servicii de sanatate sa defineasca tinta de atins în cresterea calitatii si mai târziu sa evalueze progresele.

Autoritatile, pacientii si finantistii cer însa si “analiza externa”, care sa permita o crestere responsabilitatii publice si transparentei si compararea cu alti furnizori. Sunt necesare date pentru a asigura publicul ca pacientii primesc îngrijirile necesare sau pentru a facilita alegerea unui alt furnizor de sanatate de catre pacienti.

Intre aceste doua abordari exista o tensiune, încredere versus control. Ambele cer o masurare valida si sigura: indicatori de calitate, criterii si standarde cât si metode de colectare a datelor necesare.

Schimbarile sunt adesea facute la presiuni externe, în special în ceea ce priveste responsabilizarea si transparenta. Provocarea consta în a crea un sistem de crestere a calitatii care sa nu se realizeze prin constrângeri externe, ci ca o parte a activitatii normale, zilnice, ceva care sa vina din interior, din mintea si inima profesionistilor, ca parte a activitatii de rutina, ca parte a identitatii profesionale, sa fie perceput ca fiind inclus în codul moral (Martin Marshall).

Ce ar trebui masurat?

În unele specialitati medicale rezultatele sunt foarte clare. De exmplu, în chirurgia cardiaca acestea includ rata complicatiilor si rata mortalitatii. În asistenta primara lucrurile sunt putin diferite. Îngrijirile se adreseaza unei plaje largi de nevoi ale pacientilor care au probleme multiple iar rezolvarea lor nu este totdeauna cea dorita. Asistenta primara se ocupa de probleme care nu sunt usor masurabile si este responsabila de zone complexe si de multe ori incerte. Toate acestea ne conduc la ideea ca desi procedurile de analiza si crestere a calitatii în cadrul sistemului de sanatate ar trebui sa fie la fel de riguroase pentru toate specialitatile, evaluarea calitatii în sectorul asistentei primare este si trebuie abordata diferit de cea din sectorul spitalicesc.

Intrucât calitatea în asistenta primara poate fi evaluata din mai multe aspecte, analiza trebuie facuta pentru fiecare în parte (Roland, 2004). Toate aspectele privind structura, procesul si rezultatul trebuie sa faca parte dintr-o astfel de analiza. Buetow defineste 5 dimensiuni care trebuie analizate:

• disponibilitatea si accesibilitatea asistentei incluzând organizarea programarilor pacientilor si a timpului de asteptare
• competenta clinica, de diagnostic si tratament
• aptitudini de comunicare care includ ascultarea, educarea pacientului si luarea în comun a deciziilor
• atribute interpersonale cum sunt empatia si respectul pentru pacient
• organizarea serviciilor de sanatate, incluzând continuitatea si coordonarea îngrijirilor

Pentru toate aceste aspecte ale asistentei primare pot fi dezvoltati indicatori, cu mentiunea ca unii din indicatori pot fi mai usor de creat si pot avea o baza stiintifica mai solida decit altii.

       Ce este acreditarea?

Acreditarea se defineste ca recunoasterea, acceptarea sau aprobarea oficiala din partea unei persoane sau institutii (Cambridge Advanced Learners Dictionary 2004) si include analizarea organizarii pe baza unor standarde publicate în scopul stimularii unui management cât mai bun. Acest proces se poate aplica unor institutii, persoane, medicamente si proceduri. In sistemul de sanatate, întrucât a primit diferite sensuri, termenul de acreditare poate cauza confuzie.

In medicina generala sau asistenta primara, acreditarea este o metoda de verificare si standardizare a calitatii serviciilor de sanatate pentru focalizarea atentiei pe continuarea sporirii calitatii prin analizarea nivelului de conformitate potrivit unor tinte sau standarde predeterminate. Verificarea poate avea cinci diferite scopuri:

• Controlul calitatii, de ex. o practica acorda servicii conform unui anumit standard
• Reglare, de ex. a fi în acord cu standardele minime legale si de siguranta
• Cresterea calitatii, de ex. RCGP Premiul pentru Echipa de Calitate în Marea Britanie
• Acordarea de informatii, de ex. posibilitatea oferita pacientilor sa compare prestatiile
• Marketing, de ex. scoaterea în evidenta a unor servicii acordate într-o anume practica

Definitii

Acreditare: recunoasterea, acceptarea sau aprobarea oficiala din partea unei persoane sau institutii, incluzând analizarea sistematica a unei organizatii pe baza unor standarde explicite, în scopul stimularii unui management cât mai bun.

Autorizare: proces obligatoriu care priveste standardele legale pe care o organizatie medicala sau o persoana trebuie sa le întruneasca pentru a functiona si a acorda servicii sigure.

Certificare: proces care transcede autorizarea, prin care o persoana sau o organizatie este recunoscuta oficial de catre o agentie externa autorizata, privind îndeplinirea unor cerinte sau standarde.

Acreditarea implica o evaluare independenta pentru analizarea unui praxis privind îndeplinirea unor cerinte ce tin de competenta institutionala, de obicei trecute cu vederea de un comitet de acreditare. Acreditarea cere unitatilor sau persoanelor sa participe si chiar sa plateasca pentru evaluare. Fiecare unitate prezinta de obicei un portofoliu de dovezi folosind chestionare, urmate de vizite la fata locului efectuate de o echipa de evaluare.

Rezultatul procesului de acreditare este un scor reprezentând complianta cu standardele stipulate. Acreditarea se axeaza predominant pe servicii si integrare, pe raspundere publica si management al riscului. Modul în care este folosita evaluarea face diferenta între sistemul de reglare si cel educational. Din pacate, în cele mai multe cazuri, sistemnele de sanatate pun un accent mai mare pe controlul calitatii decât pe cresterea calitatii!

Acreditarea este modelul de evaluare externa care s-a dezvoltat cel mai cel mai rapid pe plan international (Shaw 2004). In ultimii ani însa, în unele tari s-au dezvoltat si programe care sa sustina cresterea calitatii, motivate ca o pregatire în vederea acreditarii.

       Ce este certificarea?

Autorizarea este un proces care se refera la minimum de standarde legale pe care trebuie sa le întruneasca o organizatie sau o persoana pentru a acorda îngrijiri competente, de exemplu, autorizarea de a practica medicina ca medic generalist. Certificarea cuprinde mai mult decât autorizarea, persoana sau organizatia având nevoie de o recunoastere oficiala din partea unei agentii externe autorizate privind îndeplinirea unor minime cerinte predeterminate.

Certificarea presupune o inspectie pentru a constata daca prestatia unei persoane sau a unei organizatii este în acord cu standardele predeterminate, de obicei dupa absolvirea unui curs de instruire. Rezultatul, daca va fi pozitiv, va fi un document care atesta ca persoana sau organizatia este certificata pentru o anumita perioada de timp, sa acorde servicii la un standard impus. In perioada de timp mentionata, reevaluarea nu este necesara întrucât standardele cerute au fost îndeplinite. Daca rezultatul este negativ, serviciile respective nu pot fi acordate. Certificarea priveste competenta (aptitudini, cunostinte etc.) practicienilor sau infrastructura practicii. Certificarea poate fi folosita de asemeni, ca parte a mecanismului oficial de reglare, de exemplu, revalidarea medicilor generalisti în Marea Britanie.

Evaluarea calitatii

Prin evaluarea calitatii întelegem masurarea si interpretarea elementelor tehnice si interpersonale implicate în procesul îngrijiri sanatatii.

Prin audit întelegem examinarea oficiala sistematica a unei situatii sau probleme. Auditul medical se refera la auditul efectuat la nivelul sectorului medical. În functie de cine realizeaza procesul de auditare, este de 2 feluri: audit intern si audit extern.

a. Auditul intern se face de catre personal medical din organizatia medicala proprie. Initial se realizeaza un set de indicatori, pe baza studierii literaturii. Evaluarea cuprinde organizarea serviciului medical, procedurile utilizate în scop diagnostic sau terapeutic, utilizarea resurselor, rezultatele si calitatea vietii pacientilor. Ii ajuta pe practicieni, care pot astfel sa-si aprecieze nivelul performantei lor profesionale comparativ cu standardele si ghidurile de buna practica acceptate.

b. Auditul extern se refera laaceleasiactivitati dar efectuate de alte autoritati sanitare – de exemplu companiile de asigurari, organismele profesionale externe.

Masurarea calitatii serviciilor oferite are ca scop stimularea cunoasterii realitatii si compararea între organizatii. În urma acestui proces pot fi identificate modelele pozitive în medicina familiei (modelel de buna practica), modele care pot fi diseminate. 

       Cum facem?

Aceasta este o întrebarea buna! Cum facem în România? Noi nu mai avem acreditare, ci doar autorizare. De ce nu mai avem acreditare? Daca ne uitam în definitie, ar trebui sa avem niste standarde cu care sa ne comparam. Dar avem autorizare, efectuata de catre Directiile de Sanatate Publica, efectuata anual. Si platita, evident anual, de catre fiecare cabinet medical. Mai avem si o evaluare efectuata de Casa Nationala de Asigurari, la 2 ani. Care costa cât 5 autorizari anuale de la DSP!

Desigur, poate nu ar fi nimic deosebit ca exista aceste autorizari. Doar ca ele nu ajuta în mod real la cresterea calitatii serviciilor medicale! Sunt doar niste controale care în mare evaluaya în ce masura sunt respectate dispozitiile legale în vigoare, care si ele ar mai putea fi ameliorate pe ici, pe colo. Lipsesc însa mecanisme reale care sa îi determine pe medici sa dezvolte diverse programe de crestere a calitatii. Aici se poate imputa si organizatiilor medicilor de familie o insuficienta preocupare pentru implementarea unor programe de cresterea calitatii la nivelul cabinetelor de medicina familiei. 

       Cresterea calitatii în MF

Actiunile ad-hoc nu sunt suficiente pentru a garanta un nivel optim de îngrijiri acordate în viitor. Este nevoie de un proces sistematic de evaluare si crestere a calitatii. Exista o serie de experiente valoroase în acest domeniu în diverse tari din Europa. Exista organizatii internationale specializate în promovarea caliatatii la nivelul cabinetelor medicale, precum EquIP – European Society for Quality and Safety in Family Practice. Membri EquIP, reprezentati din peste 30 de tari din Europa si din lume, au dezvoltat un set de indicatori de evaluarea calitatii, reuniti în instrumentul European Practice Assessment (EPA).

       Au fost dezvoltati indicatori clinici de calitate ai îngrijirilor oferite de cabinetele medicale, acestia fiind cuprinsi în diverse metodologii de evaluare a calitatii unui cabinet de medicina familiei.

Dupa masurare însa, este nevoie de interventii care sa mentina si sa creasca rezultatele obtinute – de ex:

• echipe externe de sprijin – în cadrul unor actiuni la nivel national de îmbunatatire continua a calitatii, actiuni care sa fie initiate fie de stat, fie de asociatiile profesionale
• cercurile calitatii (Quality Circles) – actiuni dezvoltate în grupuri mici de egali
• retele de colaborare pe tema calitatii
• ateliere peer-groups

Mai ales într-o societate ca a noastra, pe primul loc nu ar trebui sa fie controlul, ci implementarea unor programe reale de crestere a calitatii serviciilor medicale. Pentru ca aceste programe sa fie eficiente, trebuie sa porneasca din sânul organizatiei profesionale, sa fie percepute ca necesare de fiecare medic si eventual sustinute financiar de catre Minister sau Casa de Asigurari. Vorbim despre eterna lupta între încredere si control. Sistemul actual practicat de Casa de Asigurari nu este altceva decat o colectare de bani de la cele cele 10.000 de cabinete medicale, care platesc la 2 ani câte 1.000 de lei! Când vor fi 10 case diferite de asigurari, cabinetele vor trebui sa plateasca de 10 ori mai mult?

Adevarul este ca ar trebui sa existe un sistem de evaluare si certificare a calitatii. Discutia nu este chiar noua, prima oferta pe piata fiind certificarea ISO9001:2008. Nu voi face o analiza aprofundata a acestui sistem de certificare a calitatii, doar voi mentiona ca exista solutii mai bine adaptate acestui domeniu de activitate, cum ar fi EPA (European Practice Assessment)

       Evaluare EPA

Principiile care au stat la baza dezvoltarii EPA au avut în vedere realizarea unui sistem de evaluarea interna a calitatii si ameliorarea calitatii pornind de la nivel individual, cu feedback orientat pe nevoi si autoevaluare. Aceasta autoevaluare este apoi verificata de un evaluator (practice visitor). Este asigurata o transparente totala, cu criterii de evaluare si proceduri cunoscute de cei evaluati. Certificarea cabinetelor care au îndeplinit criteriile de calitate este facuta de organisme independente de cele care realizeaza evaluarea.

Instrumentul EPA include 5 chestionare, care trebuie completate înainte de vizita la cabinet si vizitarea propriu zisa a cabinetului de catre un evaluator extern. Cele 5 chestionare sunt:

1. Un formular de înregistrare a solicitarii de efectuare a evaluarii, cu întrebari generale (numele si adresa cabinetului, rural/urban, cabinet individual sau grup de practica, numele si calificarea personalului etc).
2. Un chestionar autoadministrat pentru managerul cabinetului sau reprezentantul legal.
3. Un chestionar autoadministrat (individual) pentru ceilalti medici angajati ai cabinetului, în principal prinvind satisfactia în munca;
4. Un chestionar autoadministrat (individual) pentru ceilalti angajati, medicali si nemedicali ai cabinetului;
5. Un chestionar autoadministrat pentru pacienti. Acest instrument numit EUROPEP, a fost testat in numeroase cercetari la nivel european. Pentru evaluarea EPA, în general se administreaza 70 de chestionare pe cabinet.

Dupa completarea, procesarea si introducerea datelor în baza de date EPA, are loc vizitarea cabinetului de catre un evaluator extern. Evaluatorul va efectua un interviu cu medicul coordonator sau managerul cabinetului, folosind un chestionar standard (30 minute). Apoi va verifica conformitatea autoevaluarii, conform unei proceduri standard, utilizând un checklist cu parametrii care trebuie urmariti.

Evaluarea EPA urmareste 5 mari dimensiuni:

1. calitatea si siguranta – deceleaza problemelor legate de calitate si siguranta, managementul reclamatiilor si analiza incidentelor critice, siguranta personalului si a pacientilor etc.
2. managementul informatiilor – informatii pentru personalul medical si pentru pacienti, comunicarea cu alti furnizori de servicii medicale, preventie. etc.
3. infrastructura – accesibilitatea si disponibilitatea, echipamentele medicale, inclusiv medicamentele, securitatea IT etc.
4. managementul resurselor umane – perspectiva pacientului, managementul personalului, pregatirea profesionala si dezvoltarea profesionala continua.
5. managementul resurselor financiare – responsabilitatile si managementul financiar, planificarea financiara, raportul anual etc.

 

 

 

Exista de asemenea instrumente care centralizeaza datele în format electronic, generând sinteze grafice cu analiza statistica aferenta, ca de exemplu programul Visotool, dezvoltat de catre Institutul AQUA din Gottingen, Germania. Instrumentul a fost preluat si adaptat în România de catre Centrul National de Studii pentru Medicina Familiei. Au fost tradusi si validati cei 170 de indicatori de calitate utilizati, precum si chestionarele de evaluare. În cadrul unui proiect pilot derulat în colaborare cu experti din Olanda, Elvetia si Germania, au fost pregatiti 18 evaluatori de calitate si ulteiror au fost evaluate cca. 80 de cabinete medicale.

Instrumentul EPA poate fi utilizat în mai multe scopuri:

• pentru evaluarea si îmbunatatirea calitatii managementului la nivelul cabinetului individual (în combinatie cu feedback, evaluare cu intercomparare între cabinete de MF si sugestiile de îmbunatatire).
• pentru compararea managementului cabinetelor dintr-o tara (schema de intercomparare nationala a cabineteleor de medicina familiei);
• pentru compararea managementului cabinetelor între tari (schema de intercomparare internationala a cabinetelor de medicina familiei).

 

Indicatorii EPA

1.	INFRASTRUCTURA
1.1.	premise
1.2.	echipament medical, inclusiv medicamentele
1.3.	echipament nemedical
1.4.	accesibilitate si disponibilitate
1.5.	accesul persoanelor cu dizabilitati
1.6.	confidentialitate / intimitate
2.	PERSONAL
2.1.	structura personalului
2.2.	echipa
2.3.	educatie si training
2.4.	perspectiva medicilor de MG privind de conditiile de munca
2.5.	perspectiva personalului privind de conditiile de munca
3.	INFORMATIILE
3.1.	date clinice
3.2.	confidentialitatea
3.3.	sistem pentru comunicare/împartasirea informatiile cu colegii sau alti furnizori de servicii
3.4.	informatii pentru pacienti despre aspecte neclinice
3.5.	informatii pentru personalul cabinetului
3.6.	informatii pentru pacienti despre aspecte legate de îngrijirile clinice
3.7.	securitatea informatiilor
3.8.	mobilizarea la control / preventie secundara
3.9.	preventie primara
3.10.	managementul datelor pacientilor externati
4.	RESURSELE FINANCIARE
4.1.	planificarea financiara
4.2.	monitorizarea planului financiar
4.3.	coordonarea financiara si responsabilitatile
4.4.	raport anual (retrospectiv)
5.	CALITATE SI SIGURANTA
5.1.	politica legata de calitate
5.2.	identificarea problemelor legate de calitate si siguranta
5.3.	siguranta personalului si pacientii
5.4.	perspectiva pacientilor
5.5.	managementul plângerilor
5.6.	analiza critica a incidentelor

 

              Dr. Marius Marginean, 2012

 

 

 

---