Există o dimensiune sociala a medicinii de familie? De unde rezulta ea? Am auzit de multe ori termenul de social, în legătură cu medicina familiei, dar de prea puține ori este clară asocierea. Este vorba de oferirea de îngrijiri pentru categorii de favorizate sau cu venituri modeste? Este vorba de faptul că medicul de familie îngrijește de multe ori (poate de prea multe ori) așa zise cazuri sociale, care nu prea au unde să meargă în afară de medicul de familie? Sau este vorba de relația de lungă durată pe care medicii de familie o au cu pacienții lor, relație care se întinde uneori pe zeci de ani și include mai multe generații de pacienți?

Dr. Marius Mărginean
Publicat in Medic.ro Anul XI • Nr. 102 (6/2014)

      

      Termenul de social este explicat în DEX ca fiind ceva “creat de societate, propriu societăţii; care este legat de viaţa oamenilor în societate, de raporturile lor în societate sau faţă de societate; care priveşte societatea omenească.”

      Rolul social consta in atributiile pe care le are o persoana in functie de locul care il ocupa in cadrul unui grup.

      Sociologia înțelege prin rol social acel comportament pe care il asteapta membrii grupului social de la persoana focala intr-o situatie data, comportament care este datorat statutului social al acestuia.

      Biserica ortodoxa defineste rolul social ca fiind un model normativ de acţiuni pe care un grup sau o societate le aşteptă de la un individ.

      Organizația Mondială a Medicilor de Familie (Wonca) definește medicul de familie în felul următor (editia 2011): “Medicii de medicina generala / medicina de familie sunt medici specialiști instruiți în disciplina de medicina familiei. Ei sunt medici personali, în primul rând responsabili pentru furnizarea de îngrijiri cuprinzătoare şi continue pentru fiecare individ care solicită îngrijire medicală, indiferent de vârstă, sex şi boală. Ei au în îngrijire persoane fizice, în contextul familiei, al comunitatii şi al mediului cultural, respectând întotdeauna autonomia pacienţilor. Ei acceptă să aibă, de asemenea, o responsabilitate profesională pentru comunitatea lor. În negocierea planurilor de management cu pacienţii lor integrează factorii fizici, psihologici, sociali şi culturali, folosind cunoştinţele şi încrederea care se naşte în urma contactele repetate.”

      Medicii de familie au un rol în societate în calitate de profesionişti, dedicaţi sănătăţii şi îngrijirii membrilor societăţii. Munca lor necesită stăpânirea unui complex bagaj de cunoştinţe şi abilităţi, precum şi arta medicală. Ca atare, rolul de profesionist este ghidat atât de codul de etică şi de preocuparea permanentă de a avea competenţă clinică, atitudini şi comportamente adecvate, integritate, altruism şi preocupare pentru binele public. Acesta este contractul social al medicului de familie cu societatea !

Un pic de istorie

      Evul mediu. Timp de multe secole, practica medicală s-a bazat pe principiile medicinii lui Hipocrate. Boala era înţeleasă mai degrabă ca o expresie a dezechilibrului umoral. Pentru a restabili echilibrul şi sănătatea – era necesar ca vindecatorul să cunoască fiecare pacient. Concurenţa pentru pacienţi era acerbă şi succesul vindecatorului depindea și de capacitatea sa de a explica simptomele bolii şi de a găsi un tratament eficient, chiar fără pretenţia la o înţelegere sistematică a naturii bolii.

      Vindecatorul trebuia să ştie nu doar simptomele exprimate ale bolii, dar şi să le pună în contextul istoriei personale a pacientului. Diagnosticul, prognosticul şi tratamentul erau foarte legate de viaţa personală a pacientului. Evident, se recurgea și la unele trucuri pentru a câștiga încrederea pacientului.

      Cu timpul, datorită influenței bisericii și a răspândirii creştinismului în Evul Mediu timpuriu, dezechilibrului umoral al individului a început să i se adauge şi o dimensiune morală. Boală a ajuns să fie privită ca o manifestăre fizică a necurăţeniei morale, iar terapiile încorporau obligatoriu rugăciuni şi elemente religioase, împreună cu tratamente fizice precum sângerarea, purjarea şi mici manevre chirurgicale. Strategiile combinate de vindecare, religioase şi laice, nu erau privite ca incompatibile şi, de obicei, metodele de îngrijire şi tratament, religioase şi medicale, se suprapuneau. De altfel, mulţi așa-ziși doctori erau atât preoţi cât şi vindecători.

      De-a lungul istoriei se descriu 2 mari momente care au influențat în mod decisiv schimbările în domeniul îngrijirilor medicale: crearea spitalelor și înființarea primelor universități medicale.

      Crearea spitalelor s-a produs ca rezultat al creşterii puterii politice şi sociale a Bisericii, în contextul în care se credea că boala este un dezechilibru spiritual şi umoral. Astfel, grija pentru bătrâni şi bolnavi a fuzionat cu obiectivele religioase, și au fost create spitale şi instituţii de caritate sub îndrumarea unor ordine religioase. În aceste instituții pacienţii primeau atât îngrijire fizică, cât şi spirituală. Numărul spitalelor a crescut rapid în întreaga Europă, mai ales în secolul al 12-lea. Majoritatea erau de tip monastic, sub conducerea Ordinului Benedictin, acesta fiind citat în literatură ca fondator al peste 2.000 de infirmerii caritabile.

      Cu timpul, în aceste spitale religioase au început să apară tensiuni tot mai mari între medici şi clerici.

      Un al doilea moment important l-a constituit apariţia universităţilor în Europa. Medicina a început să fie recunoscută ca profesie bazată pe o educaţie formală, cu un curriculum standardizat şi reglementări legale. În unele regiuni, medicii trebuiau să dea examene înainte de a începe să practice. Medicii neinstruiţi erau urmăriţii penal şi amendaţi. Se acordau licenţe de stat pentru a avea dreptul de a lucra ca medic.

      Evident, învățământul medical a început să-și pună amprenta și pe conținut. Percepţia faţă de boală începe să se schimbe. Boala nu mai este privită ca o nenorocire metafizica şi spirituală, și începe să fie considerată o problemă fizică şi socială. Ştiinţele încep să se dezvolte. Corpul uman este studiat din ce în ce mai mult, se fac disecţii, apar începuturile fiziologiei.

      Unul dintre filozofii evului mediu, René Descartes a oferit justificarea filosofică pentru conceptualizarea corpului uman în termeni matematici de împarţire în două componente separate, dar care interacţionează – de res cogitans, substanţă de gândire şi res extensa, substanţă extinsă sau fizică. Pur şi simplu, corpul uman putea fi împărţit în 2 componente minte şi corp.

      A început cu timpul laicizarea medicinei, cu toată rezistența bisericii. Spitalele s-au mutat treptat din jurisdicţia clerică în jurisdicţia laică. Această translație a impus în unele țări intervenția hotîrâtă din partea guvernelor de stat.  

      De exemplu, în Austria, împăratul Iosif al II-lea, cel care a simbolizat Iluminismul privind raţionalizarea şi centralizarea grijii faţă de bolnavi şi, de asemenea, cei săraci, a închis un număr mare de mănăstiri în întreaga ţară şi a construit un Spital General în Viena, cu 2.000 de paturi, inaugurat în vara anului 1784.

      Cum vedem, in evul mediu poziția sociala a medicului a fost mult timp umbrită de puterea bisericii, de dogmele care au permis greu și de obicei cu sacrificii mari, dezvoltarea științelor în general și mai ales a celor umaniste. Totuși, odată cu dezvoltarea învățământului academic, medicii încep să ocupe un loc binemeritat în societate. Evident, un rol l-au avut și valurile succesive de epidemii, care au decimat populația Europei (și nu numai), epidemii cărora doar metodele bisericii nu le-au putu face față.

      În secolul al XVIII-lea medicina începe să apropie tot mai mult de politic, consolidându-și poziția. Totodată creşte poziţia socială a medicului. Comunitățile încep să se organizeze, iar activitatea medicală este reglementată cam peste tot. Legislațiile includ diverse măsuri legate de prevenirea epidemiilor, reguli de carantinare la granițe, măsuri legate de igiena comunităților.

      Totodată creşte şi tensiunea între obligaţiile medicului faţă de pacienţii individuali şi cele față de “îndatoririle civice”. În toată Europa, cerinţele de reglementare şi de autorizare au crescut. Medicii sunt folosiţi de state atât pentru îngrijiri publice cât şi pentru îngrijiri private. Practica medicală, în general privată, se adresa celor care puteau plăti. Deoarece situația materială a unei părți foarte mari de cetățeni era precară, comunitățile încep să-și pună problema asigurării accesului la îngrijiri și pentru săraci. Apar primii medici plătiți de comunitate sau de stat, care pe lângă activitatea privată, au obligația să îngrijească gratuit și săraci.

      Medicul devine o persoană publică importantă! Legătura dintre medicină și stat devine o problemă importantă.

      O alianţă extrem de puternică între medicină şi stat a apărut odata cu conceptul de medicina socială propus de doctorul Johann Peter Frank (1745-1821), care s-a răspândit în Italia, Europa de Est şi statele germanice. Dr. Frank susținea utilizarea de mijloace medicale pentru a  reglementa şi a produce o stare de iluminare, pentru a controla aproape toate aspectele vieţii cetăţenilor, de la naştere până la moarte (igiena, sanitaţie, aprovizionare cu apă, îngrijirea mamei şi copilului, siguranţa alimentară, controlul prostituţiei). În opinia lui Frank, statul era responsabil, să asigure condiţiile necesare pentru sănătate, prin regulamentarea condiţiilor sociale şi a obiceiurilor cetăţenilor, folosind medicii ca agenţi ai săi. Toate acestea le-a publicat în lucrarea sa “Sistem complet de poliţie sanitară” – 1779. A fost profesor la universități medicale din Gottingen, Padova, Viena și St. Petersburg, astfel teoriile lui s-au răspândit ușor în toată Europa.

      În Țara Românească domnitorul Alexandru Ipsilante, prin reformele sale de la 1775 a inclus înființarea Casei Obștirilor, un fel de minister de interne, care includea și problema sanitară publică. El a înființat medicul funcționar public, în slujba intereselor sanitare ale comunității, practic a înființat medicina publică. {n 1784, printr-un hrisov al lui Alexandru Mavrocordat Delibeiu se creeaza la Iași funcțile de chirurg al obștii și moașă a obștii.

      Revoluţia franceză (1789) a influențat și ea în mare măsură evoluția medicinii în Europa. În prima etapă a măturat toate instituţiile vechiului regim. Au fost închise academiile medicale şi instituţiilor de învăţământ, care erau considerate ca erau considerate emanații ale elitei corupte. În primii ani de democraţie nelimitată, a prevalat medicina ”laissez-faire”, cu vindecători “profesionişti” şi medicină practicată de amatori fără reglementări legale. Vindecători de diferite competenţe şi pregătire dubioasă – mulţi şarlatani care practicau pentru interese pecuniare au creat o piaţă liberă nereglementată pentru servicii medicale, care s-a dezvoltat rapid şi dramatic, într-un moment în care nevoile populației devastate de revoluţia violentă erau uriașe. În cele din urmă guvernul francez a trebuit să reacţioneze.

      Educaţia medicală, care fusese fragmentată în diverse colegii şi academii, a fost unificată sub un singur sistem. A fost introdus un curriculum standard pentru pregătirea studenților mediciniști, care a integrat chirurgia cu pregătire medicală. În 1803 Franța a introdus un sistem naţional de licenţiere în medicină, și astfel a fost creat primul sistemul de sănătate naţional adevărat.

      Industrializarea din secolul al XIX-le a permis marile descoperiri științifice. Medicina era deja o știință recunoscută. Dar, organizarea la nivelul societății încă nu era cristalizată. Medicii erau personalități de sine stătătoare, încă nu avea un rol social bine determinat.

      În București, la 26 septembrie 1830, se decide ca în fiecare ”despărțitură se orânduiește câte o casă spre cercetarea bolnavilor”, prefigurând viitoarele dispensare medicale.

      Revoluțiile de la 1848 au scos în evidență noi idei. Una dintre idei era că “Statului şi nu comunelor trebuie să le revină tutela bolnavilor, a bătrânilor şi a orfanilor”. Și statele au început să caute soluții.

      În 1880 Bismark, în Germania, apoi în Anglia (1912) – au fost introduse introduse unele  forme de asigurări sociale şi de boală, ceea ce ne arată implicarea în mod direct a statului în ceea ce privește ocrotirea sănătății.

      La începutul secolului al XIX-lea deja existau numeroși medici practicanți, mulți dintre ei cu studii academice. Desigur, ei erau concentrați în orașele mari. Unii practicau în așezăminte de tip spitalicesc, alții lucrau în cabinete proprii sau la domiciliul pacienților. De remarcat că deja încep să existe reglementări nu doar pentru spitale, ci și pentru practica medicinii în ambulatoriu, platite din bani publici. Un pois din Țara Româneascp din 1832 menționează că “s'a decis ca din sumele hotărâte pe seama spitalelor, să se platească de Eforie [n.n. Eforia Spitalelor], câte 200 lei pe lună, de fiecare vopsea din poliția Bucureștilor, spre a plăti doctoriele bolnavilor, ce nu se pot prididi în a lor primire în spitaluri”. Acest serviciu a funcționat până în 1847. După o perioadă de întrerupere, în 1890 a fost publicat un Regulament pentru asistența medicală la domiciliu, care a fost în vigoare timp de 2 ani. La acea perioadă (1887) practicau 486 de medici, raportul fiind de un medic la 10.991 locuitori. Dintre aceștia, 344 profesau la orașe și 142 în mediul rural.

Apariţia sistemelor de sănătate

      La sfarșitul sc. XIX și începutul sec. XX apar sistemele de asistenţa medicală (Bismark, Semashko, Beveridge, sistemul privat). Industrializarea a avut ca urmare directă o creștere a interesului patronilor pentru sănătatea angajaților, a forței de muncă din fabrici, uzine, exploatări miniere. Au existat diverse încercări ca în final să se concretizeze în modelul sistemului de asigurări sociale de sănătate – tip Bismark, în Germania după 1880 și ceva mai târziu în Uniunea Sovietică – modelul sistemului centralizat de stat – tip Semasko (1918).

      Nu vom intra în analiza sistemelor de asigurări de sănătate. Ele au constituit un pas înainte foarte important pentru pacienți, pentru asigurați, astfel încât ei au avut acces, mai mult sau mai puțin, la servicii medicale corespunzătoare nivelului de la vremea respectivă.

      Dar totodată a avut și un impact asupra medicilor, care devin furnizori de servicii medicale: privați, în general, în sistemele de tip Bismark, angajați în cele de tip Semashko.

      După al doilea război mondial (1945) a apărut un nou model, Beveridge, inspirat din modelul sovietic, model adoptat de Marea Britanie. Acesta este considerat ca fiind cel mai “social”. Aproape toţi furnizorii de servicii medicale sunt angajaţi guvernamentali şi guvernul acţionează ca un singur plătitor pentru toate serviciile de sănătate. Finanţare este asigurată din taxe şi impozite. Pacienţii nu suportă costuri din buzunar, astfel încât și acest sistem a ajuns în scurt timp să facă față cu greu presiunii creşterii costurilor.

      În sec. XX, medicina a avut o dezvoltare fără precedent, atât în Europa, în America, dar și în restul lumii. Populaţia a crescut exponenţial, oraşele au devenit tot mai mari. Epidemiile au intrat în cărţile de istorie, iar medicina clinică a început să ofere tratamente din ce în ce mai eficiente pentru pacienţi.

      Prima conferință internațională medicală privind sănătate publică a avut loc in iunie 1851, la Paris. Ea a inaugurat o nouă eră privind acțiunile de sănătate publică. Până la sfârșitul secolului XIX au mai avut loc încă 11 asemenea conferințe internaționale, care au constituit un forum de diseminare a modelelor de organizare sanitară din diverse țări. La aceste conferințe se prezentau inclusiv ultimele cuceriri în domeniul medical, de exemplu în 1867, Lister și-a prezentat noile principii privind antisepsia.

      În 1907 ia ființa Biroul Internațional de Igienă Publică, al cărui rol principal consta în colectarea și diseminarea informațiilor privind sănătatea publică în statele membre (în special legat de combaterea holerei, ciumei, febrei galbene).

      Agenda internațională în domeniul sănătății era marcată în continuare de problemele acute legate de bolile infecțioase. Abia după al doile război mondial, când ia naștere și Organizația Mondială a Sănătății (1946), agenda începe să se diversifice și lumea să fie preocupată de accesul la serviciile medicale, la organizarea domeniului medical în țările membre.

      A existat însă și un efect negativ al dezvoltării societății, îngrijirile de sănătate au fost transformate încet într-un bun de larg consum, care se putea vinde şi cumpăra. Sănătatea  era atât un bun public, cât şi un drept pe care cetăţenii îl cereau de la societate. Costurile au început să fie din ce în ce mai mari, atât în ce privește tehnologiile noi, cât și medicamentele din ce în ce mai sofisticate, rezultate ale cercetării efectuate cu costuri tot mai mari.

Inechitățile cunoscute de decenii persistă, mai ales accesul scăzut la serviciile de sănătate de bază pentru toţi indivizii. Medicina funcționa deja pe baze științifice, metodele erau din ce în ce mai valide, dar totuși accesul la servicii era inegal. Nu toți oamenii aveau acces la îngrijirile medicale de bază, care, majoritatea se ofereau în spitale.

      Organizația Mondială a Sănătății dădea ultimele bătălii contra bolilor transmisibile, având încă o abordare verticală, pe câte o boală. Este probabil ca această abordare să fi fost imprimată de fapt de experții din țările membre. Aproape în toate țările sistemele de sănătate erau puternic centralizate, dezvoltate în jurul spitalelor. Existau însă semnale, în special din partea unor organizații neguvernamentale din multe țări, că era necesară găsirea unei balanțe între abordarea pe verticală cu o abordare pe orizontală, astfel încât OMS să imagineze soluții pentru organizarea mai bună a serviciilor medicale.

      O nouă abordare a OMS a fost marcată de alegerea Dr. Halfdan Mahler ca director al organizației (1973-1988). Lui îi revine meritul de a lansa conceptul de asistență medicală primară, înțelegând că este nevoie ca statele să asigure îngrijiri medicale de bază tuturor cetățenilor. Acest concept a fost prezentat la Conferinţa de la Alma-Ata (6-12 septembrie 1978) în fața unei audiențe formate din 3000 delegaţi, 134 guverne şi 67 organizaţii internaţionale.

      În cele din urmă, statele membre au acceptat o serie de măsuri la nivelul propriilor sisteme de sănătate și a urmat o perioadă de reală dezvoltare a medicinii de familie. În multe țări, printe care și România, au fost dezvoltate centre medicale, inclusiv în mediul rural, în care medici de medicină generală ofereau îngrijiri medicale primare. A fost perioada în care guvernele și societatea a oferit o poziție importantă, din ce în ce mai mare medicinii de familie.

      Desigur drumul nu a fost neted. din contră, a urmat contraofensiva din partea tehnologiei medicale și a pieței farmaceutice. Îngrijirile de specialitate și tehnologiile au continuat să fie din ce în ce mai costisitoare, consumând o mare parte a fondurilor pentru sănătate.

      După 30 de de ani, în 2008, Dr. Margaret Chan, actuala Directoare a OMS a publicat raportul anual “Primary Health Care. Now More Than Ever”, care scoate în evidență că procesul de dezvoltare al asistenței medicale primare încă nu este terminat.

      Raportul dr. Chan subliniază că plasarea asistenţei medicale primare în centrul  sistemului de îngrijiri, a fost considerată de către OMS ca fiind soluţia a trei probleme imperative ale societăţii:

1. îmbunătățirea stării de sănătate a populaţiei
2. păstrarea viabilității financiare a sistemului de sănătate, şi
3. orientarea îngrijirilor către persoană, astfel încât "persoana să fie în centrul sistemului de îngrijirii de sănătate”.

      Organizaţia Mondială a Medicilor de Familie – WONCA, a subliniat că fiecare familie din lume ar trebui să aibă acces la un medic de familie şi să existe cel puţin un medic de familie.

      Cu toate acestea, schimbarea este greu de acceptat mai ales de profesioniștii din domeniul medical, adepți ai sistemului centrat pe spital. Sistemele de sănătate continuă să se concentrează în mod disproporționat pe o ofertă restrânsă de îngrijiri de specialitate și supraspecialitate. Abordare bazată pe comandă-şi-control, a dus la fragmentarea îngrijirilor de sănătate. De asemenea, sistemele de sănătate cu o abordare liberă sau fără o strategie clară a guvernării au permis comercializarea, de multe ori chiar nereglementată, a îngrijirilor de sănătate. Comercializarea serviciilor medicale înseamna în mod clar inechitate, acces diferențiat la îngrijiri medicale în funcție de posibilitățile materiale.

      În raportul din 2008, sunt prezentate clar practicile greșite, devierile de la recomandările OMS, specifice în special țărilor în curs de dezvoltare, cu resurse limitate. Unele dintre abordări ne par foarte cunoscute!

      Principiile AMP au fost “simplificate” de unele țări cu resurse limitate, într-un mod considerat de OMS ca fiind neacceptabile

Tabel 1. Recomandarile OMS și abordările considerate neacceptabile, aplicate în unele țări cu resurse limitate (după WHO. The World Health Report 2008. Primary Health Care. Now More Than Ever. 2008)

Recomandarea OMS	Abordări neacceptabile
Asistenţa medicală primară oferă un loc în care oamenii se pot prezenta cu o gamă largă de probleme de sănătate	Nu este acceptabil ca asistenţa medicală primară să se ocupe doar de câteva "boli prioritare“ !
Asistenţa medicală primară este un hub prin care pacienţii sunt ghidaţi prin sistemul de sănătate	Nu este acceptabil ca AMP în țările cu resurse reduse să fie considerată doar o unitate medicală izolată, sau un singur lucrător de sănătate la nivelul comunitar.
Asistenţa medicală primară facilitează legatura între pacienţi şi clinicieni, pacienţii participând la procesul de luare a deciziilor legate de sănătatea lor şi alegerea tipul de îngrijiri, construind punţi de legătură între îngrijirea personală a sănătăţii şi familiile sau  comunităţile pacienţilor	Nu este acceptabil faptul că, în ţările cu venituri mici, îngrijirea medicală primară ar fi folosită doar pentru limitarea accesului la unele intervenţii costisitoare.
Asistenţa medicală primară deschide oportunităţi pentru prevenirea bolilor şi promovarea sănătăţii, precum şi depistarea precoce a bolii.	Nu este acceptabil ca îngrijirile medicale primare să se rezume doar la tratarea afecţiunilor uzuale.
AMP necesită echipe de profesionişti: medici, asistente, personal cu abilităţi biomedicale şi sociale specifice şi sofisticate.	Nu este acceptabil ca AMP să fie considerată un sector în care se oferă îngrijiri de slabă calitate, neprofesioniste, pentru cei săraci care nu îşi pot permite mai mult
Asistenţa medicală primară necesită resurse şi investiţii adecvate şi poate oferi apoi o plus valoare mai mare pentru bani investiţi, faţă de alternativele sale.	Nu este acceptabil faptul că, în ţările cu venituri mici, îngrijirea medicală primară ar trebui să fie finanţată prin plata din buzunar, pe baza ideii greşite că este mai ieftină şi chiar şi săraci ar trebui să fie capabili să şi-o permită.

 

Dimensiunea socială a medicinei de familie

      Am prezentat întregul parcurs al dezvoltării profesiei medicale pentru a avea o imagine cât mai completat asupra contextului în care s-a dezvoltat profesiunea medicală. Așa cum s-a putut vedea, dimensiunea socială a profesiei medicale nu a fost constantă și clară pe tot parcursul istoriei.

      Dacă la început activitățile legate de îngrijiri medicale erau oferite mai mult în jurul bisericilor, la un momemnt dat, după dezvoltarea universităților medicale profesia medicală a suferit un proces de laicizare evidentă. Medicii practicau atât în spitale (din ce în ce mai mari), cât și în cabinete individuale sau la domiciliul pacienților. Totuși, numărul personalului medical fiind mic, nu reușea să asigure o asistență medicală sistematică. Un moment important, care a întărit poziția medicului în societate a fost cel legat de lupta împotriva bolilor transmisibile și a medicinei de campanie. Au fost luate o serie de măsuri legate de prevenție, cu caracter polițienesc, uneori cu accente exagerate, care au conferit o perioada un caracter de putere absolută corpului medical.

      Industrializarea și introducerea sistemelor de asigurare au fost adus îmbunatătiri evidente privind accesului indivizilor la serviciile medicale, nu neapărat profesiei medicale. Locul unde medicii s-au regrupat a fost spitalul, care a devenit un pol de putere. Dezvoltarea științelor, a tehnologiilor medicale și a industriei farmaceutice a întărit rolul spitalului care a devenit centrul de cost cel mai important al sistemelor de sănătate.

      Secolul XX, cu toate cuceririle medicinei a adus în prim plan si consumerismul, transformarea actului medical în bunuri de larg consum, cu implicații în ceea ce privește creșterea costurilor și accentuarea inechităților. A devenit tot mai clar că este nevoie de o schimbare a abordării. Și pentru prima dată, în anii ’70 a fost evident că medicina de ambulatoriu, medicii omnipracticieni, care existau și până atunci, ar putea fi soluția pentru asigurarea asistenței medicale de bază pentru întreaga populație. Acum rolul social al medicinei de familie a devenit evident!

      Din păcate, sistemele de sănătate erau deja construite în jurul spitalelor. În a doua jumătate a sec XX. era însă evident că spitalele nu puteau acoperi întreaga nevoie a populației de îngrijiri de sănătate. Majoritatea pacienților avea (și are în continuare) nevoie de îngrijiri de sănătate continue, accesibile, la costuri rezonabile. Doar un număr relativ mic de pacienți au nevoie de proceduri de diagnostic și tratament sofisticate. De aceea, OMS a dezvoltat conceptul de asistență medicală primară, concept acceptat de toate țările membre.

      Am vazut cum, de-a lungul istoriei, au existat medici care practicau în spitale și medici care practicau în ambulator. Cel puțin în secolul XX, mai ales din perioada interbelică, unii medici de medicina generală au ales să practice medicina în cabinete proprii, așezându-se în comunități, chiar și în mediul rural. Cu timpul, oamenii au ales să aibă câte un medic la care să apeleze în toae problemele lor de sănătate, stabilindu-se relații care s-au întins pe perioade de zeci de ani de multe ori. Efectele benefice ale practicii medicinei generale, care apoi a fost numită medicină de familie a fost evaluată în numeroase studii, care au arătat fără echivoc (și aici dr. Barbra Starfield și a adus o mare contribuție) că țările unde medicina de familie este bine dezvoltată au o stare de sănătate mai bună. Acesta este și motivul pentru care OMS și sistemele de sănătate au ales să pună medicul de familie în centrul sistemelor de sănătate. Medicina de familie este singura specialitate care în prezent oferă îngrijiri medicale comprehensive, pentru orice pacient și pe toată durata vieții. Relația specială de încredere care se dezvoltă între pacient și medicul său de familie este esențială și este rezultatul unei colaborări de lungă durată.

Concluzii

      Practic putem spune că medicina de familie este singura specialitate care are cu adevărat o dimensiune socială. Dimensiunea socială a medicului de familie este determinată de responsabilitatea socială şi de poziţia socială pe care i le conferă societatea. A evoluat în timp, preluând întreaga încărcătură şi istorie a dimensiunii sociale a profesiunii medicale. A fost încă o dată scoasă în evidenţă prin desemnarea ca actor principal al sistemelor de sănătate, de către OMS, în repetate rânduri.

      Întărirea poziţiei medicului de familie şi a AMP este o obligaţie a statului, care trebuie să susţină şi să întărească dimensiunea socială a medicului de familie. În prezent societatea a ales ca medicina familiei / asistența medicală primară să aibă o poziție centrală în sistemele de sănătate. Politicile de sănătate trebui să creeze cadrul în care asistența medicală primară să se dezvolte și să ofere suportul financiar necesar. Trebuie evitată incoerenţa decizilor politice, care în plan declarativ sprijină AMP, iar în plan operaţional pun diverse piedici, de la  subfinanţare până la birocratizarea excesivă. Este dovedit faptul că 80-90% din problemele de sănătate pot fi rezolvate cu adevarat în asistența medicală primară.

      Evident, toate celelalte specialități și servicii medicale sunt necesare și ele trebuie să completeze, atunci când este nevoie, practica de zi cu zi a medicului de familie. Trebuie găsite metode ca serviciile de specialitate și cele de laborator să poată fi accesate de membrii comunităților, la orice nivel. Pe de altă parte, trebuie evitată transformarea nevoilor de sănătate într-o piață în care pacienții să fie considerați simplii consumatori de servicii de sănătate.

      Medicii de familie au şi ei o mare responsabilitate de a se ridica la nivelul poziţiei conferite în structura sistemelor de îngrijiri de sănătate. Relaţia lor continuă cu pacienţii peste ani, va trebui să consfinţească această poziţie.

      Fenomenul de îmbătrânire a populației, care ridică probleme deosebite în întregul sistem de sănătate, este o provocare și pentru medicii de familie. Asistența medicală primară va trebui să răspundă unui număr tot mai mare de probleme. De aceea ea trebuie să fie sprijinită pentru a avea la dispoziție toate facilitățile necesare.

      În ultimă instanță putem discuta și de încrederea pe care populația o are în sistemul medical al unei țări. Dacă o țară, un sistem de sănătate, nu poate asigura cetățenilor săi nici îngrijirile de bază, prin AMP, cum pot cetățenii să aibă încredere că acel sistem funcționează și îi va soluționa nevoile în situații mai dificile. De aceea, sprijinul pe care statul ar trebui să-l ofere medicinei de familie ar trebui să fie hotărât și susținut.

 

Bibliografie:

1. CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization. 2008
2. Felix I. Tractat de igiena publică şi de poliţia sanitară (2 vol). Tipografia Academiei Române. București, 1889,
3. Popay J, Kowarzik U, Mallinson S, Mackian S, Barker J. Social problems, primary care and pathways to help and support: addressing health inequalities at the individual level. Part I: the GP perspective. J Epidemiol Community Health 2007;61:966–971
4. Popay J, Kowarzik U, Mallinson S, Mackian S, Barker J. Social problems, primary care and pathways to help and support: addressing health inequalities at the individual level. Part II: lay perspectives. J J Epidemiol Community Health 2007;61:972–977.
5. Rasanathan K, Montesinos EV, Matheson D, et al. J Epidemiol Community Health (2010).
6. Starfield B. Are social determinants of health the same as societal determinants of health? Health Promotion Journal of Australia 2006 : 17 (3). P. 170-173
7. Ward P. Trust, Reflexivity and Dependence: A ‘Social Systems Theory’ Analysis in/of Medicine
8. White KL, Williams F, Greenberg. The Ecology of Medical Care. Reprinted from The New England Journal of Medicine 265:885- 892, 1961. SUMMER 1996 Bulletin of the New York Academy of Medicine
9. WHO. Action on the social determinants of health: learning from previous experiences. A background paper prepared for the Commission on Social Determinants of Health. March 2005
10. WHO. The World Health Report 2008. Primary Health Care. Now More Than Ever. 2008.
11. WONCA EUROPE . The European Definition of General Practice / Family Medicine. 2011 Edition