Istoric

Pâna la mijlocul anilor 1970, majoritatea datelor legate de morbiditate obtinute din cercetarea asistentei primare au fost clasificate folosind Clasificarea Internationala a Bolilor (International Classification of Diseases)¹,². Aceasta a avut marele avantaj al recunoatterii internationale deoarece permite compararea datelor din diferite tari. Oricum, a existat dezavantajul ca multe simptome si circumstante în care nu era vorba de boala, prezente în asistenta primara erau greu de codificat cu aceasta clasificare, conceputa initial pentru statistica mortalitatii si cu o structura bazata pe boli.

Bibliografia din primii ani, prezentata mai jos, prezinta câteva din problemele, evolutiile si conceptiile privind clasificarile în medicina primara înainte si dupa constituirea Comitetului pentru Clasificare WONCA în 1972.

• Research Committee of Royal College of General Practitioners. A classification of disease. J.Roy.Coll.Gen.Pract. 1959; 2: 140-59.
• Westbury R C, Tarrant M. Classification of disease in general practice: a comparative study. Can.Med.Assoc.J. 1969; 101: 82-7.
• Bentsen B G. Illness and general practice: a survey of medical care in an inland population in South-East Norway. Oslo: Scandinavian University Books, University Press 1970; second edition 1986.
• Hutchinson I M. The Australian morbidity survey 1969-70. Annals of General Practice 1971; 16: 68-72.
• Anderson J E, Leese R E M. Patient morbidity and some patterns of family practice in South-Eastern Ontario. Can.Med.Assoc.J. 1975; 113: 123-6.
• Kjaer P, Mabeck C E, Olsen O M, Pederson P. Testing WONCAs classification of diseases for use in general practice (in Danish). Ugeskrift Laeger 1977; 139: 1614-6.

Constatând neajunsurile ICD si nevoia unei clasificari recunoscute pe plan international pentru medicina generala, Comitetul pentru Clasificari WONCA a elaborat Clasificarea Internationala a Problemelor de Sanatate din Asistenta Primara (International Classification of Health Problems in Primary Care) – ICHPPC publicata pentru prima data în 1975³, cu o a II-a editie în 19794 adaptata celei de a IX-a revizii a ICD. Desi continea o sectiune pentru clasificarea unor simptome neconfirmate diagnostic, clasificarea era bazata tot pe structura ICD si era în continuare neadecvata. A treia editie, aparuta în 1983, continea în plus criterii de utilizare a majoritatii rubricilor5, ceea ce a crescut considerabil exactitatea utilizarii, fara însa a depasi deficientele întâlnite în asistenta primara. A fost necesara o noua clasificare atât pentru motivele de prezentare ale pacientilor, cât si pentru înregistrarea de catre medic a problemelor pacientilor.

În 1978, la Conferinta pentru Asistenta Medicala Primara organizata sub egida Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) la Alma Ata6 s-a stipulat ca asistenta medicala primara reprezinta cheia catre "sanatate pentru toti în anul 2000". În acelasi timp, atât OMS cât si WONCA au înteles ca dezvoltarea unui sistem de asistenta primara adecvat, care sa permita evaluarea si implementarea prioritatilor în asistenta medicala este posibila doar daca organizatorii de sanatate au la dispozitie informatiile necesare. Aceasta a dus la dezvoltarea unor noi sisteme de clasificare.
Mai târziu, în 1978, OMS a aprobat ceea ce ulterior avea sa devina Grupul de Lucru OMS pentru Elaborarea unei Clasificari Internationale de Motive de Prezentare în Asistenta Primara (WHO Working Party for Development of an International Classification of Reasons for Encounter in Primary Care). Acest grup, ai carui membrii erau în majoritate si membrii Comitetului de Clasificare al Motivelor de Prezentare (Reason for Encounter Classification- RFEC) 7-9 care ulterior a devenit ICPC.

Motivele de prezentare la medic (RFE) reprezinta declararea benevola a motivului/motivelor pentru care pacientul ia contact cu sistemul sanitar, reprezentând cererea de îngrijiri solicitate de persoana respectiva. Acestea pot fi simptome sau suferinte (cefalee sau teama de cancer), boli cunoscute (gripa sau diabet), cereri de servicii profilactice sau de diagnostic (masurarea TA sau ECG), solicitari de tratament (repetarea unei retete), obtinerea unor rezultate de analize sau motive administrative (certificate medicale). Motivele sunt, de obicei, legate de una sau mai multe probleme existente pe care medicul le formuleaza la sfârsitul consultatiei ca si probleme care au fost rezolvate, care pot (sau nu) sa coincida cu motivele prezentarii.

Clasificarile bolilor sunt concepute pentru a permite codificarea sub forma unei afectiuni, boli sau leziuni, a interpretarii date de cadrele medicale problemelor de asistenta medicala ale pacientului, reprezentând cererea de asistenta a persoanei respective. Spre deosebire de aceasta, RFEC este centrata pe elementele problemei din perspectiva pacientului7.10,11. Þinând cont de acesta aspect, este orientata mai degraba spre pacient decât spre boala sau medic. Motivul prezentarii sau cererea de asistenta trebuie sa fie definita de medic sau de alt cadru medical înainte de a interpreta si evalua problema de sanatate a pacientului sub forma unui diagnostic, sau înainte de a lua decizii privind modul de rezolvare a problemei pacientului.
Grupul de lucru care a elaborat clasificarea RFE a testat multiplele sale variante în studii pe teren. Primul studiu pe teren a fost efectuat pentru a testa în ce masura clasificarea RFE era completa si repetabila; studiu pilot a fost efectuat în Olanda, în 19808. Rezultatele obtinute din acest studiu pilot au impulsionat efectuarea în continuare a unui studiu de fezabilitate în 1983. Acesta s-a facut în 9 tari si anume: Australia, Brazilia, Barbados, Filipine, Malaiezia, Norvegia, Olanda, Ungaria, SUA9,12,13. Clasificarea a fost tradusa integral în mai multe limbi printre care franceza, maghiara, norvegiana, portugheza, rusa. Din analiza a peste 90.000 motive de prezentare consemnate ca urmare a 75.000 de consultatii individuale, precum si experienta colectiva a participantilor a rezultat elaborarea unei clasificari mult mai cuprinzatoare9,12,13.

În cursul acestui test de fezabilitate s-a constatat ca RFEC poate fi folosit foarte bine pentru a clasifica simultan motivele prezentarii alaturi de alte doua elemente de baza ale asistentei orientate pe problema, anume procedurile de asistenta si problemele de sanatate diagnosticate. Astfel, acest cadru conceptual a permis transformarea RFEC în ICPC.
OMS a evitat sa publice RFEC deoarece ridica probleme de concurenta fata de ICD-10. Oricum WONCA a reusit sa elaboreze independent ICPC si sa publice prima editie în 1987. Desi ICPC-1 era mult mai adecvata pentru asistenta primara decât clasificarile anterioare care foloseau drept cadru de referinta ICD, nu continea criterii de includere sau referiri încrucisate. În aceasta privinta, deci era inferioara lucrarii legate de ICHPPC-2, desi o cita pe aceasta ca fiind o posibila sursa pentru criterii de includere.

În 1985 a demarat într-un numar de tari europene un proiect de utilizare a noului sistem de clasificare pentru obtinerea datelor de morbiditate din medicina generala, necesara sistemului national de informatii sanitare. Aceasta a implicat traducerea clasificarii si efectuarea unor studii comparative între tari. Rezultatele au fost publicate în 1993 într-un volum care contine si o reactualizarea ICPC.
În 1980 WONCA a devenit organizatie nonguvernamentala (ONG) cu relatii oficiale cu OMS si au început colaborarea, ceea ce a dus la o mai buna întelegere a necesitatii asistentei primare de a avea propriul sau sistem informational si de clasificare în cadrul general care sa cuprinda toate serviciile de sanatate.

Clasificarea internationala a asistentei primare

Clasificarea Internationala a Asistentei Primare (ICPC+)15 a deschis noi porti în clasificarea internationala atunci când a fost publicata în 1987 de catre WONCA, World Organization of National Colleges, Academies and Academic Association of General Practitioners / Family Physicians (Organizatia Mondiala a Colegiilor Nationale, Academiilor si Asociatiilor Academice a Medicilor Generalisti /Medici de Familie), cunoscuta pe scurt sub numele de World Organization of Family Doctors (Organizatia Mondiala a Medicilor de Familie). Pentru prima oara personalul sanitar a putut clasifica, trei elemente importante ale consultatiei medicale utilizând o singura clasificare: motivele prezentarii, diagnosticul sau problema si procedeele de îngrijire. Înlantuirea elementelor permite clasificarea întregii consultatii, începând cu motivele prezentarii pâna la concluzii.

Noua clasificare se deosebeste de ICD clasic, care era structurat sub forma de capitole privind sistemele organismului (Capitolul III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XIII si XIV), etiologia (Capitolul I,II, XVII, XIX, XX) si altele (Capitolul XV, XVI, XVIII, XXI). Acest amestec de subiecte creeaza confuzii, deoarece entitati diagnostice pot fi încadrate la fel de justificat în mai multe capitole, de ex. gripa atât în capitolul infectiilor, cât si în cel al respiratiei sau ambele. În loc sa respecte aceasta structura, capitolele ICPC se bazeaza doar pe sistemele organismului dupa principiul conform caruia localizarea are prioritate în fata etiologiei. Componentele fiecarui capitol permit specificarea considerabila pentru toate cele trei elemente ale consultatiei, iar structura lor simetrica si numerotarea deseori uniforma de-a lungul capitolelor usureaza utilizarea chiar si în sistemele de înregistrare manuala. Structura rationala si usor de înteles a ICPC este un motiv serios pentru a considera aceasta clasificare ca un model pentru clasificarile internationale viitoare.

Dupa publicare, ICPC a fost acceptat treptat pe plan mondial ca fiind o clasificare adecvata pentru medicina generala/ medicina de familie si asistenta primara si a fost mult utilizata în unele parti ale lumii, mai ales în Europa si Australia.
Mai nou, Comitetul de Clasificare WONCA a participat la elaborarea internationala a altor initiative legate de clasificare inclusiv clasificarea statusului functional, indicatori de gravitate ai bolii si un index international pentru medicina generala / medicina familiei. În aceasta carte am inclus informatii despre toate acestea.
Clasificare, nomenclatura si tezaur

Aspectele legate de terminologia în medicina generala / medicina familiei, ca de exemplu motivele prezentarii la medic si problemele de sanatate impun ca termeni existenti sa reflecte caracteristicile domeniului. Termenii trebuie sa provina dintr-un nomenclator sau tezaur. Un nomenclator contine toti termenii si jargonul profesional al medicinei, iar un tezaur este o colectie de termeni, ca o enciclopedie sau o baza de date în computer, cu un index cuprinzator si sinonime.

Sistemele de clasificare ofera o structura care permite aranjarea numelor de obiecte în clase conform unor criterii stabilite. Ele nu trebuie sa contina în mod obligatoriu toti termenii, dar dificultatile survin atunci când sunt utilizate ca nomenclator iar termenii cautati nu sunt gasiti. Adesea, multi termeni sunt inclusi într-o rubrica, astfel încât utilizarea codificarii bazata pe clasificare nu ofera specificitatea adecvata17.
ICPC este o clasificare ce reflecta distributia caracteristica si continutul aspectelor din asistenta primara. Nu este un nomenclator. Complexitatea pe care o are medicina la nivelul nevoilor fiecarui pacient în parte necesita un nomenclator si un tezaur mult mai mari decât ICPC, în mod special pentru înregistrarea detaliilor specifice fiecarui pacient în parte. Utilizarea ICPC în combinatie cu ICD-10 si cu alte sisteme de clasificare, ca de exemplu clasificarea Anatomica-Terapeutica-Chimica a medicamentelor ATC (Anatomical Therapeutic – Chemical Classification of Medication) poate furniza bazele unui nomenclator si tezaur bun, dar daca este necesara codificarea completa, acestea trebuie suplimentate cu sisteme de codificare si mai specifice. Oricum, daca asemenea sisteme de codificare nu se bazeaza pe clasificari corespunzatoare, cum este ICPC pentru medicina generala/ medicina familiei, nu este posibil sa fie extrase date coerente legate de populatie, ci doar despre indivizi17.

În decursul anilor au existat controverse între clasificarile existente la nivelul asistentei primare (ICHPPC si ICPC) si ICD din motive taxonomice si conceptuale. Oricum, ICD-10 ofera acum un nomenclator de larga recunoastere a bolilor si problemelor de sanatate în asistenta primara. Desi ICD10 nu reprezinta cel mai adecvat instrument pentru clasificarile din asistenta primara18, utilizarea ca ghid ICPC deschide drumul spre înregistrari bune pe computer a datelor pacientilor permitând schimburi de date cu alti specialisti si spitale17 .

ICPC 2

ICPC-2 a fost elaborata din doua motive principale: pentru a fi adaptata celei de-a zecea versiuni a ICD (ICD 10) editata de OMS în 1992 si pentru a adauga criterii de includere si referinte încrucisate pentru multe rubrici. Ultimele sunt explicate în capitolul 6 si detaliate în lista din capitolul 10. Pentru mentinerea stabilitatii si consecventei s-au facut foarte putine modificari în clasificare, desi au fost sugerate multe, ele urmând sa reprezinte viitoare teme de lucru ale Comitetului de Clasificare WONCA. Din acest motiv solicitam în mod special feed-back din partea utilizatorilor în scopul sustinerii acestui proces.
În acelasi timp, aceasta a doua editie contine informatii în legatura cu noile evolutii în ce priveste baza conceptuala a medicinei generale/ medicina familiei care în mare parte au aparut ca urmare a utilizarii clasificarii adecvate disciplinei. Acestea sunt dezvoltate în capitolele 2-5. Cartea se bazeaza pe terminologia standard, dupa cum a fost definita în glosarul international publicat de Comitetul de Clasificare WONCA în 199519 .

Cartea contine , de asemenea, informatii în legatura cu un numar de noi initiative în ce priveste clasificarea. Chestionarul Duke/WONCA pentru Severitatea Bolilor (The Duke/ WONCA Severity of Illness Checklist – DUSOI / WONCA) permite cuantificarea (în grade) a severitatii atât a problemelor de sanatate izolate (Capitolul 7), cât si a problemelor de sanatate combinate ale pacientului. Diagramele de determinare a statusului functional COOP/ WONCA permit determinarea statusului functional la pacientului independent de motivul prezentarii sau de problemele de sanatate (Capitolul 8)
Indexul alfabetic al listei (Capitolul 12) se limiteaza la termenii utilizati în titlurile rubricilor si în criteriile de includere. Nu este creata sa fie atotcuprinzatoare (vezi Capitolul 2)

ICPC si ICD

ICPC s-a ghidat întotdeauna dupa ICD publicat de OMS, care se bucura de o larga recunoastere si utilizare. Prima versiune continea o lista de coduri de conversie cu ICD-9. De atunci a fost introdusa ICD-10 si ICPC-2 a fost orientata cu grija catre ICD-10, astfel încât pot fi utilizata lista de conversie (Capitolul 11). Utilizatorii care înca solicita o conversie în ICD 9 pot obtine o discheta de la Comitetul de Clasificare WONCA. Studiile au confirmat faptul ca ICPC si ICD sunt mai degraba complementare decât concurente.